Приложение 5. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального развития
и труда Камчатского края государственной услуги
по предоставлению мер социальной поддержки по
плате за жилое помещение и (или) коммунальные услуги
отдельным категориям граждан, проживающим в
Камчатском крае (федеральным льготникам)

Форма согласия

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _____________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность _________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован (а) по адресу: ______________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над ________________________

____________________________________________________________________ ______________

(указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, лица опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

____________________________________________________________________ ____________

Документ, удостоверяющий личность опекаемого, лица, находящегося под попечительством доверителя _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

Зарегистрирован (а) по адресу: _____________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

(указать адрес регистрации ребенка, опекаемого лица и лица, находящегося под попечительством, доверителя)

в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие КГКУ "Центр выплат" (филиалу КГКУ "Центр выплат") на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ____________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях предоставления мне, (получателю государственных услуг по предоставлению

мер социальной поддержки) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ______________

(указать Ф.И.О. получателя государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки)

государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я ознакомлен (а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия КГКУ "Центр выплат" и его филиал вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия (без согласия опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________ ______________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прилагаю документ, подтверждающий полномочия:

____________________________________________________________________ ____________

"____" _____________ 201__ года _____________________________

(подпись)