Приложение 3. Форма заявления

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению отдельным
категориям граждан, проживающим
в Камчатском крае, ежегодной
денежной выплаты на приобретение
новогодних подарков

Форма заявления

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ) от ______________________________ (фамилия, имя, отчество) ________________________________, зарегистрированного(ой) по месту жительства (пребывания) по адресу: ул. ______________________________, д. ____, кв. ____, ____________________________ проживающего(ей) по адресу: ул. ______________________________, д. ____, кв. ____, ____________________________ тел. _____________________________

Заявление

Прошу предоставить мне денежную выплату на приобретение новогодних подарков в 20____ году моему ребенку (детям) до 16 лет, ребенку-инвалиду до 18 лет из неполной семьи (ненужное зачеркнуть)

________________________________________________________________

(Ф.И. ребенка, детей)

Моя семья относится к следующей категории граждан (нужное подчеркнуть):

- неработающий(е) инвалид(ы);

- неработающий(е) пенсионер(ы), получающие пенсию по старости за счет средств Пенсионного Фонда РФ, NN пенсионных удостоверений ___________________________;

- безработная(ые), получающие пособие в минимальном размере либо не получающие пособие в связи с истечением периода выплаты;

- многодетная семья.

Подтверждаю, что дети не находятся на полном государственном обеспечении и я не лишен(а) родительских прав по отношению к ним.

Не возражаю против обработки предоставленных мною персональных данных и их использования с целью предоставления мне иных мер социальной поддержки.

Денежные выплаты прошу выплатить через почтовое отделение (кредитную организацию) N ___________________________ на лицевой счет N ___________________________.

Прилагаю следующие документы:

Копию страниц паспорта N 2, 5 и 14 (для неполных семей) или вида на жительство ____ л.

Копию удостоверения (свидетельства, справки) о праве на денежную выплату ____ л.

Справка о составе семьи ____ л.

"____"_______________ 20____ г.	_________________________________________ (подпись заявителя/законного представителя/)
Заявление и документы на ____ листах принял специалист
___________________________	(___________________________) (ФИО)
"____"_______________ 20____ г.