Приложение 3. Формы заявлений

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги
по предоставлению ежемесячной денежной выплаты
отдельным категориям граждан,
проживающим в Камчатском крае

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ) от _______________________________, (фамилия, имя, отчество) являющегося законным представителем (доверителем, опекуном, попечителем) над _________________________________, (фамилия, имя, отчество) зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: _________________________________, (населенный пункт) ул. ______________________________, д. _____, кв. _____, дом _____________________________, (индивидуальный, многоквартирный) квартира _________________________ (государственная, муниципальная, частная, коммунальная) отопление ________________________ (центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе) проживающего по адресу: _________________________________, (населенный пункт) д. _____, кв. _____, контактный телефон ________________

Заявление

Прошу предоставить (продолжить, возобновить предоставление)

(нужное подчеркнуть)

мне (доверителю; опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством) по льготной категории

(нужное подчеркнуть)

____________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого, доверителя, лица, находящегося под попечительством)

__________________________________ с "_____"_______________ 201_____ г.

		ежемесячную денежную компенсацию (ЕДК) в части платы за жилое помещение и (или)
		коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;
		ежемесячную денежную выплату (ЕДВ).

При расчете ЕДК в части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего(их) нетрудоспособного(ых) члена(ов) семьи:

____________________________________________________________________

(Ф.И.О. иждивенцев ветеранов труда)

на период иждивения (очного обучения) с "_____"_______________ 20_____ г. по "_____"_______________ 20_____ г.

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по постоянному месту жительства _____ человек;

Заполняется только многодетными семьями, инвалидами ВОВ, "Жителями блокадного Ленинграда": из них членов моей семьи (семьи доверителя, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), включая меня (доверителя, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), _____ чел., а именно:

- ____________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ____________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ____________________________________________________________________.

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

временно зарегистрировано по месту пребывания _____ чел.,

Заполняется только многодетными семьями, инвалидами ВОВ, "Жителями блокадного Ленинграда": из них членов моей семьи (семьи доверителя, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), включая меня (доверителя, опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), _____ чел., а именно:

- ____________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ____________________________________________________________________;

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

- ____________________________________________________________________.

(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение)

N ________________ на лицевой счет N _________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Обязуюсь своевременно сообщить об изменении: льготной категории; адреса регистрации; периода регистрации; количества зарегистрированных граждан; состава семьи; о закрытии (изменении) счета в кредитной организации; о лишении либо ограничении в родительских правах; об оставлении иждивенцем ветерана труда старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения; увольнении с места работы (для специалистов сельской местности).

Ознакомлен(а), что, в случае неполучения денежных выплат через почтовое отделение в течение 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении, предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника. Период восстановления денежных выплат ограничивается текущим финансовым годом.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 стр. и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства) (для многодетных - копии паспорта отца и матери)
2. Копию(и) удостоверения(ий) о праве на льготы
3. Справку с места жительства о составе семьи/копию поквартирной карточки либо копию домовой книги
4. Копию платежных документов по ЖКУ
5. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (при наличии)
6. Копию пенсионного удостоверения (для ветеранов труда и не работающих специалистов сельской местности)
7. Копию свидетельств о рождении детей (для многодетных)
8. Свидетельство о заключении (расторжении) брака (если в свидетельстве о рождении ребенка фамилия матери не соответствует паспорту)
9. Справку с места работы (для работающих специалистов сельской местности)
10. Копию трудовой книжки (для неработающих специалистов сельской местности, вышедших на пенсию)
Дополнительно для ветеранов труда, имеющих нетрудоспособных членов семьи:
1. Копию свидетельства о рождении иждивенца
2. Копию паспорта (для иждивенца старше 14 лет)
3. Справку о периоде очного обучения в учебном заведении (для иждивенцев старше 18 лет)
Дополнительно для зарегистрированных по месту пребывания в Камчатском крае:
1. Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания
2. Справку о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства
Дополнительно для законных представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
1. Копию документа, удостоверяющего личность законного представителя
2. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя

Прошу оформить запрос по адресу:

____________________________________________________________________

о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства (заполняется зарегистрированными по месту пребывания в Камчатском крае при непредоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства).

Ознакомлен(а), что меры социальной поддержки будут предоставляться после поступления сведений о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства в городе ____________________________________________________________________ (для зарегистрированных по месту пребывания в Камчатском крае)

"_____"_______________ 201_____ г.

Подпись _______________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист

_________________________________ (_________________________________)

(подпись специалиста)

"_____"_______________ 201_____ г.

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ) от _______________________________, зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: _________________________________, (населенный пункт) ул. ______________________________, д. _____, кв. _____, проживающего по адресу: _________________________________, (населенный пункт) ул. ______________________________, д. _____, кв. _____, контактный телефон ________________

Заявление

Прошу выплатить мне недополученные суммы, подлежавшие выплате

____________________________________________________________________ ,

(Ф.И.О. получателя мер социальной поддержки)

по льготной категории ________________________________________________,

но неполученные им(ей) в связи со смертью "_____"_______________ 20_____ г.:

		ежемесячной денежной компенсации (ЕДК) в части платы за жилое помещение и (или)
		коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;
		КГКУ (ЕДВ).

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти были зарегистрированы:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.

Сообщаю, что умерший не имел нетрудоспособных иждивенцев.

Денежные выплаты прошу выплатить через почтовое отделение (кредитное учреждение)

N ________________ на лицевой счет N _________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 - 5 стр.)
2. Копию свидетельства о смерти
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке и т.д.)
4. выписку из поквартирной карты (с места жительства умершего)
5. Копию сберегательной книжки (при наличии)
6. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, в получении указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя (в случае отсутствия свидетельства о праве на наследование)
7. Свидетельство о праве на наследование (при наличии)

"_____"_______________ 201_____ г.

Подпись _______________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист

_________________________________ (_________________________________)

"_____"_______________ 201_____ г.

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ от _______________________________, зарегистрированного (ранее зарегистрированного) по месту жительства (пребывания) по адресу: _________________________________, (населенный пункт) ул. ______________________________, д. _____, кв. _____, проживающего по адресу: _________________________________, населенный пункт) ул. ______________________________, д. _____, кв. _____, контактный телефон ________________

Заявление

Прошу прекратить с "_____"_______________ 201_____ г. предоставление мне

по льготной категории _________________________________________________

		ежемесячной денежной компенсации (ЕДК) в части платы за жилое помещение и (или)
		коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;
		КГКУ (ЕДВ)

в связи с ____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Денежные выплаты получал(а) через почтовое отделение (кредитное учреждение)

N ________________.

Прошу выдать справку в количестве _____ экз. о прекращении предоставления указанных мер социальной поддержки ________________.

(да, нет)

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (2 стр. и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства)

"_____"_______________ 201_____ г.

Подпись _______________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист

_________________________________ (_________________________________)

(подпись специалиста)

"_____"_______________ 201_____ г.