Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления администрацией Петропавловск-Камчатского
городского округа муниципальной услуги по заключению
договора обеспечения жителей Петропавловск-Камчатского
городского округа услугами торговли, общественного питания,
бытового обслуживания

Начальнику Управления по взаимодействию

с субъектами малого и среднего предпринимательства

администрации Петропавловск-Камчатского городского округа

Заявитель:

Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя

_____________________________________________________

Место нахождения заявителя

_____________________________________________________

(индекс, адрес местожительства (почтовый адрес), e-mail)

Телефон, факс ________________________________________

Свидетельство о государственной регистрации

физического лица в качестве индивидуального предпринимателя

серия ________ N_____________ выдано "_____" __________ г.

Основной государственный регистрационный номер

_____________________________________________________

Юридическое лицо:

Наименование юридического лица:

_____________________________________________________

Место нахождения юридического лица:

_____________________________________________________

(индекс, юридический адрес, e-mail)

Руководитель ____________________________________________

Телефон, факс____________ ________________________________

Свидетельство о государственной регистрации юридического лица

серия ____ N ____________ выдано "_____" ______________ г.

Основной государственный регистрационный номер

_____________________________________________________

Заявление

Прошу рассмотреть возможность заключения договора обеспечения жителей Петропавловск-Камчатского городского округа услугами торговли, общественного питания, бытового обслуживания в районе:

________________________________________________ (адрес)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ ___ (подробное описание испрашиваемого места оказания услуги с указанием расстояния (в метрах) от места, испрашиваемого для ______________________________________________________________________ для установки объекта до существующих зданий, сооружений, строений, прочих объектов, инженерных сетей*(1)) с использованием: ________________________________________ (указать тип объекта)

Размер объекта: ширина ____________ м, длина ____________ м

Заявленный вид экономической деятельности __________________________________

Необходимые к заявлению документы прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Заявитель:

(для юридического лица - должность)		(подпись)

"______" _________________ 20___ г.

*(1) Данные не указываются в случае предоставления сведений информационной системы обеспечения градостроительной деятельности, выполненные в масштабе 1:500, размером не менее 29 см х 21 см