Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Порядку предоставления санаторно-курортного
лечения специалистам и работникам, непосредственно
занятым работой в оленеводческих табунах

Министру социального развития

и труда Камчатского края

___________________________________________

от _________________________________________

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного(ой) по месту жительства (пребывания)

по адресу:___________________________________

ул. ________________________________________,

д. ____, кв. ____,

проживающего(ей)

по адресу:__________________________________

ул. _______________________________________,

д. ____, кв. ____,

тел. _______________________________________

Заявление

Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии с постановлением Правительства Камчатского края.

О себе сообщаю следующие сведения:

- являюсь работником (специалистом) _________________________________________________

с ____.____._____г. по настоящее время;

- ранее путевку на санаторно-курортное лечение не получал(а)/ получал(а) в году в

____________________________________________________________________ ______________

(указать наименование учреждения, в котором получали путевку)

Обязуюсь в 10-ти дневный срок сообщить в краевое государственное казенное учреждение "Камчатский центр по выплате государственных пособий" обо всех изменениях, влияющих на право предоставления путевки (трудоустройство в другую организацию, оформление ЕДВ как федеральному льготнику, изменение места жительства, получение путевки в другом учреждении и т.д.).

Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право предоставления путевки, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне (ему/ей) государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (страница ФИО и страницы, содержащие сведения о месте жительства) ___ л.

2. Справка с места работы с указанием занимаемой должности _____ л.

3. Справка по форме N 070/у-04 для получения путевки, выданная лечебно-профилактическим учреждением, _____ л.

"______"______________201__года ____________________(подпись заявителя)

Заявление и документы на _______ листах принял специалист _______________________________________ (ФИО)

_____________________ "______"_____________201__года.

(подпись)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Путевка N _______________ выдана ____.____.______г.

на период с ____.____.______г. по ____.____.______г.

в _________________________________________________________________________ ________

(указать наименование санатория)

Специалист КГКУ "Центр выплат"
		(подпись)		(ФИО)

Я, _________________________________________________________________________ _______

(указать полностью ФИО)

обязуюсь в 10-ти дневный срок, по возвращении из санатория, предоставить в КГКУ "Центр выплат" корешок путевки N _______________________________________________________________

___________________________

(подпись получателя путевки)