Приложение

Приложение
к приказу Министерства социального
развития и труда Камчатского края
от 29 июля 2014 г. N 586-п

"Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги по предоставлению
бесплатного проезда на междугородних автобусных маршрутах
общего пользования и на воздушном транспорте
межмуниципального сообщения в Камчатском крае,
отдельным категориям граждан по социальным нуждам

Форма заявления

Директору КГКУ "Камчатский центр

по выплате государственных и социальных пособий"

от _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________________,

проживающего (ой) по месту жительства (пребывания) по адресу:

ул. _____________________________________, д. ____, кв. ____,

г. (п.) __________________________________________________,

фактически проживающего (ей) по адресу:

ул. _________________________________________, д. ____, кв.,

г. (п.)___________________________________________________,

тел._____________________________________________________

Заявление

Прошу оформить мне и сопровождающему лицу (инвалида 1 группы или ребенка-инвалида)

____________________________________________________________________ ______________

(указать ФИО сопровождающего лица)

заявку - требование по льготной категории __________________________________________ для приобретения билетов на проезд автомобильным транспортом междугородного сообщения (воздушным транспортом межмуниципального сообщения) в Камчатском крае по маршруту

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________,

в связи с поездкой по социальной нужде ______________________________________________.

(похороны, лечение, определение в дом-интернат, уход за больным)

Не возражаю против обработки предоставленных мной персональных данных и их использования с целью предоставления мне данной меры социальной поддержки.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта (страница 2, 5) на ____ л.

2. Копия свидетельства о рождении (для детей в возрасте до 14 лет) на _____ л.

3. Копия удостоверения (свидетельства) о праве на меры социальной поддержки на ____ л.

4. Копия документа, подтверждающего социальную нужду, на _____ л.

5. Копия пенсионного удостоверения (для ветеранов труда) на _____ л.

6. Справка с места учебы или студенческий билет (для детей из многодетной семьи) на ___ л.

7. Справка МСЭ (для инвалидов и детей-инвалидов) на _____ л.

8. Копия паспорта сопровождающего лица на ______ л.

"___"_____________201__ года ____________________________________

(подпись заявителя /законного представителя/)

Заявление и документы на _____ листах принял специалист _________________________ (ФИО)

_____________________ "____"_____________201__ года.".

(подпись)