Приложение 16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение 16
к приказу Министерства
здравоохранения Камчатского края
от 14 июля 2014 г. N 610

Регистрационный номер: _______________________________ от ____________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения
Камчатского края

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________ (полное наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________ (место нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________ (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________ ________________

____________________________________________________________________ ________________ (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), выданной _______________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии ________________________________________

Руководитель юридического лица/Индивидуальный предприниматель
М.П.	(подпись)		(ФИО)

* 3а предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации