Приложение 10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

Приложение 10
к приказу Министерства
здравоохранения Камчатского края
от 14 июля 2014 г. N 610

Лицензиату

Уведомление
о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 мая 2012 г. N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Правительства Камчатского края от 19.12.2008 N 414-П "Об утверждении Положения о Министерстве здравоохранения Камчатского края", приказом Министерства здравоохранения Камчатского края от "_____" _________ 20_____ г. N _______________ прекратить с "____" ____________ 20_____ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") N ______ дата регистрации лицензии _____________, предоставленной _________________________________________________________________________ __

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: ____________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица:

____________________________________________________________________ _______________

ФИО индивидуального предпринимателя: _______________________________________________

адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ______________________________

ИНН _________________________________________________________________________ ______

ОГРН _________________________________________________________________________ _____

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):

____________________________________________________________________ _______________

Министр здравоохранения Камчатского края/Заместитель Министра здравоохранения Камчатского края
	(подпись)		(ФИО)
Исполнитель	(ФИО)		(телефон)