Приложение N 3. Форма заявления

Приложение 3
к Административному регламенту
по предоставлению Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по выплате инвалидам
(в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства
в соответствии с медицинскими
показаниями, или их законным
представителям компенсации
страховых премий по договору
обязательного страхования
гражданской ответственности
владельцев транспортных средств

Форма заявления

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ) от ________________________________ (фамилия, имя, отчество) __________________________________, зарегистрированного(ой) по месту жительства (пребывания) по адресу: ул. ________________, д. ____, кв. ____, ____________________________________ проживающего(ей) по адресу: ул. ________________, д. ____, кв. ____, ____________________________________ тел. ________________________________

Заявление

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 19 августа 2005 года N 528 "О порядке предоставления из федерального бюджета субвенций бюджетам субъектов Российской Федерации на реализацию полномочий по выплате инвалидам (в том числе детям-инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" прошу предоставить компенсационную выплату.

Выплату прошу производить через почтовое отделение N ________________ или кредитное учреждение ____________________________________ N ________________/________________ на мой лицевой счет N ____________________________________.

К заявлению прилагаю:

1) копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства;

2) копия квитанции об уплате страховой премии по договору;

3) копия паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида или его законного представителя.

Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения доплаты, несу ответственность согласно действующему законодательству.

"____"________________ 201____ года	____________________________________ (подпись заявителя / законного представителя)
Заявление и документы на ____ листах принял специалист
____________________________________ (ФИО)
____________________________________ (подпись)	"____"________________ 201____ года