Приложение. Заявление о намерении получить единовременную денежную выплату (премию) в связи с вручением награды Камчатского края

Информация об изменениях:

Приложение изменено с 18 ноября 2021 г. - Постановление Губернатора Камчатского края от 17 ноября 2021 г. N 155

См. предыдущую редакцию

Приложение
к Порядку предоставления
единовременных денежных
выплат (премий) при вручении
отдельных наград
Камчатского края
(с изменениями от 17 ноября 2021 г.)

Форма

В Аппарат Губернатора и Правительства Камчатского края

Заявление
о намерении получить единовременную денежную выплату (премию) в связи с вручением награды Камчатского края

________________________________________________________________________________

(вид награда Камчатского края)

Получатель:

________________________________________________________________________________

(фамилия, имя к отчество (при его наличии)

дата рождения:__________________________________________________________________

удостоверение личности ¹:_________________________________________________________

(серия, кем и когда выдано)

проживающий(ая) по адресу:__________________________________________________________

(индекс, (республика, край,

______________________________________________________________________________

область, округ, город, район, поселок, село, деревня), улица, дом, квартира)

контактный телефон:____________________________________________________________

(домашний, с указанием кода города, мобильный)

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________________

ИНН ___________________________________________________________________________

Страховой номер ИЛС ЗЛ

ПРОШУ:

(нужное отметить галочкой):

- Произвести выплату единовременной денежной выплаты (премии) к _________________

(вид награды Камчатского края)

на мой счет в кредитной организации:_____________________________________________

(наименование кредитной организации)

Реквизиты кредитной организации:

БИК _____________________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________________

КПП ____________________________________________________________________________

Номер счета получателя ___________________________________________________________

- Произвести выплату единовременной денежной выплаты (премии) к _________________

(вид награды Камчатского края)

в качестве пожертвования на счет:__________________________________________________

(наименование кредитной организации)

Реквизиты кредитной организации:

БИК _____________________________________________________________________________

ИНН ____________________________________________________________________________

КПП ____________________________________________________________________________

Номер счета получателя ___________________________________________________________

Прилагаю:

- копию документа, удостоверяющего личность получателя (в том числе листа паспорта со штампом о месте регистрации/копию иного документа, подтверждающего сведения о регистрации по месту жительства (пребывания) получателя);

- копию правового акта о награждении наградой Камчатского края;

- письменное согласие второго родителя (усыновителя)/приемного родителя на перечисление (фамилия, имя отчество) единовременной денежной выплаты; ²

- копию документа, свидетельствующего постановку на учет физического лица (получателя) в налоговом органе по месту жительства на территории Российской Федерации и содержащего идентификационный номер налогоплательщика физического лица (если выдавался налоговыми органами);

- копию документа, подтверждающего регистрацию (получателя) в системе индивидуального (персонифицированного) учета и содержащие сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета зарегистрированного (застрахованного) лица (при наличии);

- копию документа, подтверждающего номер лицевого счета и реквизиты счета по рублевому вкладу, открытого на имя получателя в кредитной организации Российской Федерации.

Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю

(подпись)		(фамилия, инициалы)

С целью получения ____________________________________ установленной Законом Камчатского края

(единовременной денежной выплаты/премии)

от 06.05.2019 N 323 "О наградах Камчатского края",____________________________________

(вид награды Камчатского края)

_______________________________________________________________________________

Я, _____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

предоставляю Аппарату Губернатора и Правительства Камчатского края (ил. Ленина, д. 1, г. Петропавловск-Камчатский, 683040) в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а именно следующих персональных данных: удостоверения личности; сведения о регистрации по месту жительства (пребывания); свидетельства о постановке на учет в налоговом органе; идентификационного номера налогоплательщика; страхового номера индивидуального лицевого счета зарегистрированного (застрахованного) лица в системе индивидуального (персонифицированного) учета; реквизитов лицевого счета, открытого в кредитной организации, иных персональных сведений, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документов.

Настоящее согласие дается на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Согласие может быть отозвано письменным заявлением.

"___" ______________________ 20___г.

(подпись)		(фамилия, инициалы)

Способ информирования о ходе рассмотрения заявления:

- электронная почта

- смс-информирование.

"___"_____20___г.

(подпись)		(фамилия, инициалы)

______________________________

¹ _{Паспорт гражданина Российской Федерации, иные документы, признаваемые в соответствии с законодательством Российской Федерации документами, удостоверяющими личность, или иной документ, установленный федеральным законом или признаваемый в соответствии с международным договором Российской Федерации в качестве документа, удостоверяющего личность налогоплательщика.}

² _{Перечисление единовременной денежной выплаты осуществляется по выбору одному из награжденных, на основании его письменного заявления и документов, подтверждающих право на згу выплату.}