Приложение 1. Заявление о выдачи ордера на проведение земляных работ

Приложение 1
к Порядку выдачи ордера на
проведение земляных работ на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа

Руководителю Департамента

градостроительства и земельных

отношений администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа

Заявитель:

(для граждан, индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий _______________________________,

(адрес регистрация по месту жительства)

____________________________________________,

(контактные телефоны)

имеющий ___________________________________,

(основной документ, удостоверяющий личность)

серия ______________ номер __________________

выдан "____" ________________________________

(указать, когда, кем выдан)

(для юридических лиц)

____________________________________________,

(наименование юридического лица)

____________________________________________,

(местонахождения юридического лица)

в лице ______________________________________,

(должность, фамилия, имя, отчество)

____________________________________________.

(контактные телефоны)

Заявление
о выдачи ордера на проведение земляных работ

Прошу выдать ордер на проведение земляных работ

____________________________________________________________________ ______________,

(адрес места проведения земляных работ)

вид работ _________________________________________________________________________ ,

сроки проведения работ _____________________________________________________________,

лица, ответственные за проведение земляных работ, уполномоченные

заказчиком и подрядчиком __________________________________________________________.

(должность, фамилия, имя, отчество, контактные телефоны)

Основание проведения земляных работ _______________________________________________.

После окончания проведения земляных работ __________________________________________(наименование юридического лица, ФИО гражданина, индивидуального предпринимателя) обязуется(юсь) выполнить работы по восстановлению нарушенного благоустройства территории;

с Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 02.09.2014 N 253-нд "О правилах благоустройства территории Петропавловск-Камчатского городского округа и порядке участия собственников зданий (помещений в них) и сооружений в благоустройстве прилегающих территорий" ознакомлен.

Приложение:

1. _________________________________________________________________________ _______

2. _________________________________________________________________________ _______

3. _________________________________________________________________________ _______

"____" ____________ года

(подпись, МП)		(расшифровка подписи)