Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности в Петропавловск-Камчатском городском округе

Информация об изменениях:

Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 1 ноября 2016 г. N 484-нд настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после дня официального опубликования названного решения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Решению Городской Думы
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 27 декабря 2013 г. N 161-нд
"О порядке назначения и выплаты ежемесячной
доплаты к пенсии лицам, замещавшим муниципальные
должности в Петропавловск-Камчатском городском округе"
(с изменениями от 28 апреля 2014 г., 3 марта 2015 г.,
26 апреля, 1 ноября 2016 г.)

Главе Петропавловск-Камчатского городского округа

______________________________________________

(инициалы, фамилия)

от ____________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

____________________________________________

(должность заявителя)

"____" _____________ 19____ года рождения

Паспорт серии ___________ N _____________

Выдан "____" _________________ 20______ г.

Проживающего (ей) по адресу:

____________________________________________

____________________________________________

____________________________________________

(индекс, домашний адрес)

Телефон ____________________________________

Заявление

В соответствии с Законом Камчатского края от 10.12.2007 N 710 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших государственные должности Камчатского края и должности государственной гражданской службы Камчатского края" и Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 27.12.2013 N 161-нд "О порядке назначения и выплаты ежемесячной доплаты к пенсии лицам, замещавшим муниципальные должности в Петропавловск-Камчатском городском округе" прошу назначить ежемесячную доплату к пенсии с "____" ________________ 20___ г. (указать дату)

Страховую пенсию по старости (инвалидности) получаю в ___________________________________________________________ (наименование и адрес территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

При замещении (занятии) государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, должности федеральной государственной гражданской службы, должности государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации, муниципальной должности, должности муниципальной службы, должности в организациях, финансируемых за счет средств краевого бюджета и (или) бюджетов муниципальных образований в Камчатском крае, об изменении размера ежемесячного пожизненного содержания или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, изменении постоянного места жительства, обязуюсь сообщить в __________________________________________________________ (наименование органа администрации Петропавловск-Камчатского городского округа) в 5-дневный срок.

Выражаю согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также истребование в иных учреждениях, организациях сведений с целью предоставления мне ежемесячной доплаты к пенсии как лицу, замещавшему муниципальную должность в Петропавловск-Камчатском городском округе.

"____" _______________ 20___ г.	______________________________
	(подпись)