Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации (денежной выплаты), ежегодной денежной компенсации (денежной выплаты)

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда Камчатского
края государственной услуги по назначению мер социальной
поддержки по плате за жилое помещение и (или) коммунальные
услуги отдельным категориям граждан, проживающим
в Камчатском крае (региональные льготники)

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате государственных и социальных пособий"

от ________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

__________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства (пребывания) по адресу: ________________________________________________,

(населенный пункт)

ул. ________________________________________ д. ____ кв. ____,

дом ___________________________________________________,

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира ____________________________________________,

(государственная, муниципальная, частная - нужное вписать), (отдельная или коммунальная - нужное вписать)

отопление __________________________________________,

(центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе)

проживающего по адресу: ____________________________,

(населенный пункт)

ул. _____________________________________ д. ____ кв. ____,

телефон сот. ________________________________________

телефон домашний __________________________________

Управляющая компания _____________________________

Заявление

Прошу предоставить (возобновить предоставление, продолжить предоставление - нужное подчеркнуть) мне (опекаемому; лицу, находящемуся под попечительством - нужное подчеркнуть)

________________________________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого; лица, находящегося под попечительством)

по льготной категории ____________________________________________________________

		ежемесячную денежную выплату,
		ежемесячную денежную компенсацию части платы за жилое помещение и (или) коммунальные
		услуги, в том числе электроснабжение (ЕДК) с "___" ___________ 201__ года,
		ежегодную денежную компенсацию части платы за твердое топливо (дрова и/или уголь) и
		транспортные услуги для его доставки с "___" _________________ 201__ года,
		с учетом членов моей семьи (опекаемого; лица, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть) - заполняется реабилитированными лицами и лицами, признанными пострадавшими от политических репрессий: ____________________________________________________________________; (Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства) - ____________________________________________________________________________; (Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства) - ____________________________________________________________________________. (Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)
		ежемесячную социальную выплату (для участников ВОВ статья 20)
		"___" ______________ 201__ года,
		ежегодную денежную выплату (донорам) с "___"______________201__ года, ранее за данный
		период указанную выплату не получал (а).

При расчете ЕДК в части платы за жилое помещение на период иждивения (очного обучения) прошу учесть моего (их) нетрудоспособных членов семьи: ____________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. нетрудоспособных членов семьи ветеранов труда)

на период иждивения (очного обучения) с "____" ______ 20__ года по "____" ______ 20__ года.

По адресу моей регистрации всего зарегистрировано:

по месту жительства _______ человек,

из них членов моей семьи включая меня ______ чел. (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

по месту пребывания ______ человек,

из них членов моей семьи включая меня ______ чел. (заполняется заявителем только в случае регистрации нескольких семей по всему дому без указания номера квартиры).

Выплаты прошу производить через почтовое отделение связи N ________ (кредитное учреждение N ________/_______ на лицевой счёт N _________________________________).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно, в 10-тидневный срок со дня возникновения случаев, повлекших изменения, сообщить в КГКУ "Центр выплат": об изменении льготной категории, дающей право на меры социальной поддержки; об изменении адреса регистрации по месту жительства (месту пребывания), периода регистрации, количества зарегистрированных совместно со мной граждан, состава моей семьи, о снятии с регистрационного учета по месту жительства (месту пребывания); о закрытии (изменении) счета в кредитной организации; об оставлении нетрудоспособным членом семьи старше 18 лет учебного заведения либо изменении им формы обучения.

Ознакомлен (а), что в случае неполучения денежных выплат на почтовом отделении по истечении 6 месяцев, закрытия лицевого счета либо изменений реквизитов лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника. Период восстановления денежных выплат ограничивается сроком, не превышающим срок исковой давности, установленный статьей 196 Гражданского кодекса РФ.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта либо вида на жительство (страница Ф.И.О. и всех страниц, содержащих сведения о месте жительства) на ____ л.

2. Копию удостоверения о праве на меры социальной поддержки (копию справки о реабилитации - для реабилитированных лиц и лиц, признанных пострадавшими от политических репрессий) на ____ л.

3. Справку с места жительства о составе семьи/ копию поквартирной карточки либо копию домовой книги на ____ л.

4. Копию пенсионного удостоверения (для ветеранов труда и не работающих специалистов сельской местности) на ____ л.

5. Копии счет-квитанций по плате за жилищно-коммунальные услуги, в том числе электроснабжение, горячее водоснабжение и отопление, за последний месяц перед обращением, либо справку об отсутствии задолженности, либо справку о заключении соглашения о погашении задолженности и (или) его выполнении на ___ л.

6. Справку с места работы (для работающих специалистов сельской местности) на ___ л.

7. Копию трудовой книжки (для не работающих специалистов сельской местности, вышедших на пенсию) на _____ л.

8. Документ, подтверждающий факт отсутствия в доме центрального отопления (копию технического паспорта на индивидуальный жилой дом) на ____ л.

9. Согласия членов моей семьи на обработку персональных данных на ____ л.

10. Копию лицевого счета в кредитном учреждении (предоставляется при желании получать денежные выплаты через кредитное учреждение) на ____ л.

Дополнительно для ветеранов труда, имеющих нетрудоспособных членов семьи:

- Копию свидетельства о рождении нетрудоспособного члена семьи, дополнительно для нетрудоспособных членов семьи старше 14 лет - копию паспорта на _____ л.

- Справку о периоде очного обучения в учебном заведении (для нетрудоспособного члена семьи старше 18 лет) на ___ л.

Дополнительно для зарегистрированных по месту пребывания:

1. Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания на ____ л.

2. Справку о неполучении мер социальной поддержки по месту жительства на ____ л.

Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):

- Копию документа, удостоверяющего личность представителя на ____ л.

- Копию документа, подтверждающего полномочия представителя на ___ л.

Прошу оформить запрос по адресу: ____________________________________________ ____________________________________________________________________________________ о неполучении мер социальной поддержки по адресу проживания по месту жительства (заполняется зарегистрированными по месту пребывания при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства).

Ознакомлен (а), что меры социальной поддержки будут предоставляться после поступления сведений о неполучении мер социальной поддержки по адресу проживания по месту жительства в городе _____________________________ (для зарегистрированных по месту пребывания).

"____" _____________ 201__ года _______________ (подпись заявителя/ представителя)

Заявление и документы на ___ листах принял специалист ______________ (Ф.И.О.)

"____" ______________ 201__ года ___________________ (подпись специалиста)