Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной социальной выплаты

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития
и труда Камчатского края государственной услуги
по назначению ежемесячной социальной выплаты
на дополнительное лекарственное обеспечение
детям из многодетных семей, в возрасте до 6 лет,
проживающим в Камчатском крае

Образец заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат"

от ________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________

зарегистрированного по месту жительства (пребывания)

в г. Петропавловске-Камчатском по адресу:

____________________________ д. _________ кв. _______

дом _____________________________________________,

(индивидуальный, многоквартирный - нужное вписать)

квартира _________________________________________,

(государственная, муниципальная, частная - нужное вписать),

(отдельная или коммунальная - нужное вписать)

отопление _______________________________________,

(центральное, печное, от бойлера на нефтяном жидком топливе)

проживающего в г. Петропавловске-Камчатском по адресу:

____________________________ д. _________ кв. _______

Телефон ___________________________________________

Заявление

Прошу предоставить (продолжить, возобновить предоставление) мне с "___"_________________________201__ г. следующие меры социальной поддержки:

		ежемесячную социальную выплату (ЕСВ) на детей:
			(Ф.И.О. ребенка (детей)
		(Ф.И.О. ребенка (детей)
		(Ф.И.О. ребенка (детей)
		ежемесячную денежную компенсацию (ЕДК) части платы за коммунальные услуги, в том числе электроснабжение;
		ежегодную денежная компенсация платы за твердое топливо (дрова и (или) уголь)и платы за транспортные расходы для его доставки.
		на следующих членов моей семьи (опекаемого, находящегося под попечительством - нужное подчеркнуть), включая меня:
		(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)
		(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)
		(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)
		(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)
		(Ф.И.О. члена семьи, дата его рождения, степень родства)

Денежные выплаты прошу выплачивать через почтовое отделение (кредитное учреждение) N _____________ на лицевой счет N _________________________________.

Предупрежден (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право предоставления либо влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно-наказуемым деянием, ответственность, за которую предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которые наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

Обязуюсь своевременно сообщить об изменении: льготной категории; адреса регистрации; периода регистрации; количества зарегистрированных граждан; состава семьи; о закрытии (изменении) счета в кредитной организации; о лишении либо ограничении в родительских правах.

Ознакомлен(а), что в случае неполучения денежных выплат через почтовое отделение в течение 6 месяцев, либо закрытия лицевого счета в кредитном учреждении предоставление денежных выплат приостанавливается и восстанавливается по обращению льготника.

Ознакомлен(а), что излишне выплаченные суммы ежемесячной денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации за предыдущий период будут учтены при определении размера ежемесячной денежной компенсации и ежегодной денежной компенсации в последующий период.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных персональных данных моих и несовершеннолетних членов моей семьи, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прошу оформить запрос по адресу: ________________________________________ ________________________________________________________________________________ о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства (заполняется зарегистрированными по месту пребывания в Камчатском крае при не предоставлении справки уполномоченных органов о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства). Ознакомлена, что выплата пособия будет произведена после получения ответа из города ______________________________________________.

		Прилагаю следующие документы:
		Копию паспорта отца и матери либо вида на жительство _______________ л.
		Копии свидетельств о рождении детей _______________ л.
		Копию удостоверения многодетной семьи _______________ л.
		Документы, подтверждающие регистрацию (копия поквартирной карточки) __________ л.
		Копию платежных документов по КУ и (или) ЖУ и электроэнергии ______________ л.
		Копию лицевого счета в кредитном учреждении (при наличии) _______________ л.
		Справку из учебного заведения _______________ л.
		Документы, подтверждающие смену фамилии, имени, отчества _______________ л.
		Документ, подтверждающий факт отсутствия в доме центрального отопления (копия технического паспорта на индивидуальный жилой дом, справка БТИ) _______________ л.
		Дополнительно для зарегистрированных по месту пребывания в Камчатском крае:
		Копию свидетельства о регистрации по месту пребывания _______________ л.
		Справку о неполучении мер социальной поддержки по адресу регистрации по месту жительства _______________ л.
		Дополнительно для представителей (доверенных лиц, опекунов, попечителей):
		Копию документа, удостоверяющего личность представителя __________ л.
		Документ, подтверждающий полномочия представителя _______________ л.

"_____"_________201____г. Подпись заявителя ______________________

Заявление и документы на ___ л. принял специалист ___________________________

"____" ______________ 201__г. _____________________ (подпись специалиста)