Приложение 3. Образцы заявлений

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 7 июля 2017 г. N 707-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 июля 2017 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги по принятию
решения об оказании материальной помощи
гражданам, оказавшимся в трудной жизненной
ситуации, проживающим в Камчатском крае
(с изменениями от 7 июля 2017 г.)

Образцы заявления

Министру социального развития и труда Камчатского края

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

ул. ______________________________, д. ____, кв. ____,

г. Петропавловск-Камчатский,

проживающего(ей) по адресу:

ул. ______________________________, д. ____, кв. ____,

г. Петропавловск-Камчатский,

тел. _____________________________________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией на приобретение продуктов питания, средств санитарии, гигиены, средств ухода за детьми, одежды, обуви и иных товаров и услуг ____________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ________ или через кредитное учреждение _______________________________________ N __________ на лицевой счет N ________________________________

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Не возражаю об использовании предоставленных мной сведений для оформления иных мер социальной поддержки. ________________________________________________________________

подпись

Прилагаю:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вид на жительство на ____ л.;

2) копию свидетельства о рождении детей (для детей в возрасте до 14 лет) (при наличии) на ____ л.;

3) документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина (для представителей гражданина) на ____ л.;.

4) справку о составе семьи на ____ л.;

5) справки о доходах трудоспособных членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие дате обращения на ____ л.;

6) копию трудовой книжки либо иной документ, подтверждающий прекращение работы и (или) иной деятельности на либо сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, свидетельствующие о правомерности отнесения гражданина к числу неработающих граждан (для неработающих граждан) ____ л.;

7) копию удостоверения, подтверждающего право на получение социальной поддержки (при наличии) на ____ л.;

8) копию справки государственной медико-социальной экспертизы (для инвалидов) (при наличии) на ____ л.;

9) копию свидетельства о смерти умершего лица и подлинники документов, подтверждающие фактические расходы на погребение умершего лица (квитанции об оплате либо счета и счета-фактуры) (для граждан, находящихся в трудной жизненной ситуации, связанной со смертью родственников или иных граждан) на ____ л.;

10) копию справки об освобождении (для лиц, отбывших наказание в виде лишения свободы) на ____ л.;

11) военного билета (для военнослужащих);

12) заявление о причине невозможности предоставления документов, перечисленных в настоящем пункте (для граждан, утративших документы, удостоверяющие личность; освободившихся из мест лишения свободы; без определенного места жительства) на ____ л.

Предупреждён(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения материальной помощи, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист

_______________________________________________________________________________

(ФИО)

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись специалиста)

Министру социального развития и труда Камчатского края

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

ул. ______________________________, д. ____, кв. ____,

г. Петропавловск-Камчатский,

проживающего(ей) по адресу:

ул. ______________________________, д. ____, кв. ____,

г. Петропавловск-Камчатский,

тел. _____________________________________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную материальную на частичную оплату (компенсацию) стоимости протезно-ортопедических изделий и (или) технических средств реабилитации, комплектующих частей к слуховым аппаратам, в том числе кохлеарным аппаратам,

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ________ или через кредитное учреждение _______________________________________ N __________ на лицевой счет N ________________________________

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Не возражаю об использовании предоставленных мной сведений для оформления иных мер социальной поддержки. ________________________________________________________________

подпись

Прилагаю:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вид на жительство на ____ л.;

2) копию свидетельства о рождении детей (для детей в возрасте до 14 лет) (при наличии) на ____ л.;

3) копию документа, подтверждающий полномочия представителя гражданина (для представителей гражданина) на ____ л.;.

4) заключение государственного учреждения здравоохранения о наличии медицинских показаний на обеспечение протезно-ортопедических изделий либо технических средств реабилитации на ____ л.;

5) счет на оплату (квитанции об оплате) стоимости протезно-ортопедических изделий либо технических средств реабилитации на ____ л.

6) справку о составе семьи;

7) справки о доходах трудоспособных членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие дате обращения;

8) копию трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего прекращение работы и (или) иной деятельности либо сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, свидетельствующие о правомерности отнесения гражданина к числу неработающих граждан (для неработающих граждан) ____ л.;

9) копию военного билета ____ л.

Предупреждён(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения материальной помощи, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист

_______________________________________________________________________________

(ФИО)

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись специалиста)

Министру социального развития и труда Камчатского края

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

ул. ______________________________, д. ____, кв. ____,

г. Петропавловск-Камчатский,

проживающего(ей) по адресу:

ул. ______________________________, д. ____, кв. ____

Петропавловск-Камчатский,

тел. _____________________________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь на частичную оплату (компенсацию) стоимости услуг гостиницы _______________________________________________________________________

Проживание с ____________________ по ___________________ в связи с направлением на

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать основание)

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

(указать дополнительную информацию: Ф.И.О. несовершеннолетних детей, сопровождающего лица)

Материальную помощь прошу выплатить согласно выставленного счета на оплату стоимости услуг гостиницы _____________________________ или через почтовое отделение N _________ или через кредитное учреждение __________________________________ N ____________ на лицевой счет N ________________________________

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Не возражаю об использовании предоставленных мной сведений для оформления иных мер социальной поддержки. ________________________________________________________________

(подпись заявителя)

Прилагаю:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вида на жительство на ____ л.;

2) копию свидетельства о рождении детей (для детей в возрасте до 14 лет) (при наличии) на ____ л.;

3) копию документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (для представителей гражданина) на ____ л.;

4) копию документа, подтверждающего наличие оснований для оказания материальной помощи на ____ л.;

5) справку о составе семьи на ____ л.;

6) справки о доходах трудоспособных членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие дате обращения на ____ л.;

7) копию удостоверения, подтверждающего право гражданина на получение мер социальной поддержки, либо справки государственной медико-социальной экспертизы (для федеральных и региональных льготников) на ____ л.;

8) копию трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего прекращение работы и (или) иной деятельности либо сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, свидетельствующие о правомерности отнесения гражданина к числу неработающих граждан (для неработающих граждан);

9) счет на оплату стоимости услуг гостиницы либо квитанция об оплате стоимости гостиничных услуг на ____ л.;

10) иные документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию на ____ л.

Предупреждён(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения материальной помощи, несу ответственность согласно действующему законодательству.

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист

_______________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись специалиста)

Министру социального развития и труда Камчатского края

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

ул. ______________________________, д. ____, кв. ____,

г. Петропавловск-Камчатский,

проживающего(ей) по адресу:

ул. ______________________________, д. ____, кв. ____,

г. Петропавловск-Камчатский,

тел. _____________________________________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную материальную помощь в связи с трудной жизненной ситуацией на оплату горячего питания _____________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ________ или через кредитное учреждение _______________________________________ N __________ на лицевой счет N ________________________________

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Не возражаю об использовании предоставленных мной сведений для оформления иных мер социальной поддержки. ________________________________________________________________

подпись

Прилагаю:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вид на жительство на ____ л.;

2) копию свидетельства о рождении детей (для детей в возрасте до 14 лет) (при наличии) на ____ л.;

3) копию документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (для представителей гражданина) на ____ л.;.

4) справку о составе семьи на ____ л.;

5) справки о доходах трудоспособных членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие дате обращения на ____ л.;

6) копию трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего прекращение работы и (или) иной деятельности либо сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, свидетельствующие о правомерности отнесения гражданина к числу неработающих граждан (для неработающих граждан) ____ л.;

7) военного билета (для военнослужащих);

8) копию справки государственной медико-социальной экспертизы (для инвалидов) (при наличии) на ____ л.;

9) свидетельства о смерти умершего лица (при наличии) на ____ л.;

10) справки об освобождении (для лиц, отбывших наказание в виде лишения свободы) на ____ л.;

11) заявление о причине невозможности предоставления документов, перечисленных в настоящем пункте (для граждан, утративших документы, удостоверяющие личность; освободившихся из мест лишения свободы; без определенного места жительства) на ____ л.

Предупреждён(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения материальной помощи, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист

_______________________________________________________________________________

(ФИО)

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись специалиста)

Министру социального развития и труда Камчатского края

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

ул. ______________________________, д. ____, кв. ____,

г. Петропавловск-Камчатский,

проживающего(ей) по адресу:

ул. ______________________________, д. ____, кв. ____,

г. Петропавловск-Камчатский,

тел. _____________________________________________

Заявление

Прошу оказать мне единовременную материальную помощь на оплату (компенсацию) стоимости проезда по социальной нужде по территории Российской Федерации

_______________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ________ или через кредитное учреждение _______________________________________ N __________ на лицевой счет N ________________________________

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Не возражаю об использовании предоставленных мной сведений для оформления иных мер социальной поддержки. ________________________________________________________________

подпись

Прилагаю:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вид на жительство на ____ л.;

2) копию свидетельства о рождении детей (для детей в возрасте до 14 лет) (при наличии) на ____ л.;

3) копию документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (для представителей гражданина) на ____ л.;.

4) справку о составе семьи на ____ л.;

5) справки о доходах трудоспособных членов семьи за последние 3 месяца, предшествующие дате обращения на ____ л.;

6) копии трудовой книжки либо иного документа, подтверждающего прекращение работы и (или) иной деятельности либо сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, свидетельствующие о правомерности отнесения гражданина к числу неработающих граждан (для неработающих граждан);

7) документы, подтверждающие наличие оснований для оказания материальной помощи на ____ л.;

8) счет, счет-фактуру на оплату проезда либо документы, подтверждающие фактические расходы (квитанции об оплате, билеты на проезд по территории Российской Федерации на ____ л.;

9) копию документа, удостоверяющего личность сопровождаемого лица (в случае оплаты (компенсации) проезда сопровождающему лицу) на ____ л.;

10) копию справки государственной медико-социальной экспертизы и (или) справки врачебной комиссии учреждения здравоохранения Камчатского края сопровождаемого лица (в случае оплаты (компенсации) проезда сопровождающему лицу) на ____ л.

Предупреждён(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения материальной помощи, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист

_______________________________________________________________________________

(ФИО)

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись специалиста)

Министру социального развития и труда Камчатского края

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

ул. ______________________________, д. ____, кв. ____,

г. Петропавловск-Камчатский,

проживающего(ей) по адресу:

ул. ______________________________, д. ____, кв. ____,

г. Петропавловск-Камчатский,

тел. _____________________________________________

Заявление

Прошу оказать мне финансовую помощь на частичное возмещение ущерба, причиненного в результате чрезвычайной ситуации (описание ситуации):

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ________ или через кредитное учреждение _______________________________________ N __________ на лицевой счет N ________________________________

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Не возражаю об использовании предоставленных мной сведений для оформления иных мер социальной поддержки. ________________________________________________________________

подпись

Прилагаю:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вид на жительство на ____ л.;

2) копию свидетельства о рождении детей (для детей в возрасте до 14 лет) (при наличии) на ____ л.;

3) копию документа, подтверждающего полномочия представителя гражданина (для представителей гражданина) на ____ л.;.

4) лицевой счет получателя финансовой помощи, открытый в кредитной организации.

Предупреждён(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения материальной помощи, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист

_______________________________________________________________________________

(ФИО)

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись специалиста)

Министру социального развития и труда Камчатского края

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________,

зарегистрированного(ой) по месту жительства

(пребывания) по адресу:

ул. ______________________________, д. ____, кв. ____,

г. Петропавловск-Камчатский,

проживающего(ей) по адресу:

ул. ______________________________, д. ____, кв. ____,

г. Петропавловск-Камчатский,

тел. _____________________________________________

Заявление

Прошу оказать мне материальную помощь на оплату (компенсацию) части стоимости установки (капитального ремонта) печей, противопожарных устройств:

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

Материальную помощь прошу выплатить через почтовое отделение N ________ или через кредитное учреждение _______________________________________ N __________ на лицевой счет N ________________________________

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Не возражаю об использовании предоставленных мной сведений для оформления иных мер социальной поддержки. ________________________________________________________________

подпись

Прилагаю:

1) копию паспорта гражданина Российской Федерации либо вид на жительство на ____ л.;

2) копию свидетельства о рождении детей (для детей в возрасте до 14 лет) (при наличии) на ____ л.;

3) копию документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина (для представителей гражданина) на ____ л.;

4) выписку из домовой книги либо копию технического паспорта на индивидуальный жилой дом либо справки Бюро технической инвентаризации на ____ л.;

5) копию удостоверения многодетной семьи (для многодетных семей) на ____ л.;

6) копию справки государственной медико-социальной экспертизы (для инвалидов) на ____ л.;

7) договор на установку (капитальный ремонт) печей, противопожарных устройств на ____ л.;

8) счет на оплату либо квитанции об оплате установки (капитального ремонта) печей, противопожарных устройств.

Предупреждён(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения материальной помощи, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю своё согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись заявителя)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист

_______________________________________________________________________________

(ФИО)

"____" ___________ 201__ г.
	(подпись специалиста)