Приложение N 2(1). Подписной лист

Приложение N 2(1)

к Закону Камчатской области

"О досрочном прекращении

полномочий депутата

представительного органа

местного самоуправления выборного должностного

и лица местного самоуправления

Камчатской области"

от 11 ноября 1997 г. N 120

Подписной лист

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение избирательного

объединения  _______________________________________ о досрочном прекращении

                        (полное  название)

полномочий (об отзыве) депутата представительного органа _____________________

_________________________________________________________________________

   муниципального образования, фамилия, имя, отчество отзываемого лица)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или иного доку- мента, удосто-веряю- щего личность	Подпись и дата ее внесе- ния

Подписной лист удостоверяю________________________________________________

                            ( подпись, фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________________

                 место жительства, серия и номер паспорта

__________________________________________________________________________

         или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)

Уполномоченный избирательного объединения _______________________________

                                      (название избирательного объединения,

_________________________________________________________________________

               фамилия, имя, отчество уполномоченного, подпись, дата)