Приложение. Подписной лист местного референдум

Приложение

к Закону Камчатского края

"О местном референдуме

Камчатского края"

от 4 мая 2008 г. N 60

Подписной лист
местного референдума

По вопросу __________________________________________________________________

(формулировка вопроса (вопросов), наименование проекта закона, иного нормативного правового акта, предлагаемого для вынесения на местный референдум)

Регистрационное свидетельство N ___ выдано " ____" _______ 20__ года

Избирательной комиссией муниципального образования __________________________

____________________________________________ в Камчатском крае.

(наименование муниципального образования)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем вынесение на референдум Камчатского края вышеназванного вопроса (вышеназванных вопросов, проекта закона, иного нормативного правового акта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________ _________

(Фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения), адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения).

Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________ _________

(Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата выдачи паспорта или заменяющего его документа, члена инициативной группы по проведению местного референдума, его собственноручная подпись и дата ее внесения).