Приложение. Форма заявления о включении в реестр поставщиков социальных услуг Камчатского края

Приложение
к Порядку формирования и
ведения реестра поставщиков
социальных услуг
Камчатского края

Форма заявления о включении

в реестр поставщиков

социальных услуг Камчатского края

В Министерство социального

благополучия и семейной политики

Камчатского края

Заявление
о включении в реестр поставщиков социальных услуг Камчатского края

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 11 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" прошу включить в реестр поставщиков социальных услуг Камчатского края (далее - реестр):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

организационно-правовая форма и наименование юридического лица / индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование ____________________________________________

Дата государственной регистрации ______________________________________

ОГРН (ОГРНИП) __________________________________________________________

ИНН/КПП _______________________________________________________________

Адрес юридический _____________________________________________________

Адрес фактический _____________________________________________________

Адрес предоставления социальных услуг (для полустационарной и стационарной форм)

______________________________________________________________________

Контактные телефоны ___________________________________________________

Адрес электронной почты _______________________________________________

Адреса сайта __________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя _____________________

___________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________ на листах;

2. _________________________________________________________ на листах;

3. ___