Приложение. Заявление

Приложение
к Порядку предоставления ежемесячного материального
обеспечения женщинам, которым присвоено
почетное звание "Материнская слава Камчатки"

В КГУ _________________________________________

_______________________________________________

гр. ____________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_______________________________________________

(день, месяц и год рождения)

зарегистрирован(а) по адресу: г.

_______________________________________________

ул. _______________________, дом ______, кв. ______

дата регистрации _______________________________,

номер телефона ________________________________

Данные паспорта заявителя:

Серия ________________ N _______________________,

выдан (кем и когда) ______________________________

_______________________________________________

Заявление

В соответствии с постановлением Губернатора Камчатского края от ________ N _____ прошу назначить мне ежемесячное материальное обеспечение в размере ________ рублей.

К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.	Копия паспорта гражданина Российской Федерации
2.	Справка с места жительства
3.	Копия удостоверения о присвоении Почетного звания "Материнская слава Камчатки"

Я,

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

предупрежден(а) об ответственности за недостоверность сведений, содержащихся в представленных документах.

Выплату прошу перечислить в

__________________________________________________________________

(наименование кредитной организации, почтового отделения)

на текущий счет N ________________________________________________

"_______" ______________________ 20 ____ ___________________________

(подпись заявителя)

Расписка-уведомление

Документы _____________________________ приняты "___" ___________ 20 ___ г.

Регистрационный N ___________

Подпись лица, принявшего документы ______________________________ ".