Приложение 1. Заявление о предоставлении муниципальной социальной поддержки в форме материальной помощи

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 30 сентября 2017 г. - Постановление Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 28 сентября 2017 г. N 2433

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
администрацией Петропавловск-Камчатского
городского округа муниципальной услуги по
предоставлению муниципальной социальной
поддержки отдельным категориям семей и
граждан, проживающим на территории
Петропавловска-Камчатского городского округа
(с изменениями от 5 апреля 2016 г., 30 сентября 2017 г.)

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского городского округа-

начальнику Управления образования

администрации Петропавловск-Камчатского

городского округа

________________________________________

(Фамилия, имя, отчество)

Заявление
о предоставлении муниципальной социальной поддержки в форме материальной помощи

Фамилия _______________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________ ___

Отчество ________________________________________________________________________

Дата рождения ___________________________________________________________________

Адрес места жительства г. Петропавловск-Камчатский, ул. _____________________________

____________________________________________________________________ ____________

Телефон ________________________________________________________________________

Социальная категория ____________________________________________________________

Наименование кредитной организации ______________________________________________

Расчетный счет _________________________________________________________________

Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (СНИЛС) членов семьи (одиноко проживающего гражданина), являющихся пенсионерами _________________________________________________________________________ _____________

Прошу оказать материальную помощь на ___________________________________________

____________________________________________________________________ ___________

(указать, на какие цели)

К заявлению прилагаю:

1) копии документов, удостоверяющих личность заявителя либо представителя заявителя; копии документов, подтверждающих полномочия представителя заявителя в ___ экз. на ____ л.;

2) копию поквартирной карточки (справку о составе семьи, копию домовой книги, копию решения суда об установлении места жительства, копию договора найма (поднайма), социального найма жилого помещения) в ___ экз. на ____ л.;

3) справки о доходах каждого члена семьи за последние три месяца, предшествующих месяцу обращения в ___ экз. на ____ л.;

4) копию справки медико-социальной экспертизы в ___ экз. на ____ л.;

5) копию (копии) трудовой книжки (трудовых книжек) в ___ экз. на ____ л.;

6) копию поквартирной карточки (справку о составе семьи, копию домовой книги, копию решения суда об установлении места жительства, копию договора найма (поднайма), социального найма жилого помещения) в ___ экз. на ____ л.;

7) копию свидетельства (копии свидетельств) о рождении ребенка (детей) в ___ экз. на ____ л.;

8) копию документа, подтверждающего изменение фамилии (имени, отчества) в ____ экз. на ____ л.;

9) копию удостоверения многодетной семьи в ____ экз. на ____ л.;

10) справку из образовательной организации в ____ экз. на ____ л. (для детей старше 14 лет);

11) копию документа, подтверждающего необходимость выезда на лечение за пределы Камчатского края (справка, вызов либо направление на госпитализацию для лечения), на бланке медицинской организации в ___ экз. на ____ л.;

12) копию документа, подтверждающего проведенное лечение (выписной эпикриз, справка, выписка из медицинской документации), на бланке медицинской организации, обратный талон к санаторно-курортной карте для детей в ___ экз. на ____ л.;

13) справку, подтверждающую заболевание сахарным диабетом в ____ экз. на ____ л.;

14) справку о пожаре, подтверждающую степень повреждения имущества в ____ экз. на ____ л.;

15) копию свидетельства о смерти супруга (супруги) в ____ экз. на ____ л.;

16) копию военного билета в ____ экз. на ____ л.;

17) копии документов, подтверждающих статус сироты, в ____ экз. на ____ л.;

18) справки о неполучении социальных денежных выплат из бюджета Камчатского края в ____ экз. на ____ л.;

19) копию свидетельства о смерти супруги (супруга) (для вдов/вдовцов в случае если брак не расторгнут) в ____ экз. на ____ л.;

20) документы, подтверждающие наличие согласия членов семьи или их представителей на обработку персональных данных членов семьи в ___ экз. на ____ л.;

21) документ, подтверждающий полномочие заявителя действовать от имени членов семьи или их представителей при передаче персональных данных указанных лиц в Управление образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа в ___ экз. на ____ л.;

22) справку из "Стола находок" в ___ экз. на ____ л.

За данную информацию несу полную ответственность.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования (с использованием) средств автоматизации, а также на истребование в иных органах и организациях сведений в целях предоставления мне муниципальной услуги по предоставлению муниципальной социальной поддержки отдельным категориям семей, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа, в соответствии с Решением Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 03.09.2009 N 157-нд "О мерах муниципальной социальной поддержки отдельным категориям граждан, проживающим на территории Петропавловск-Камчатского городского округа".

"____" _______________ 20___ г. Подпись заявителя _________________________________

Заявление и документы на ______ листах принял.

Подпись лица, принявшего заявление и документы __________________________________

Расшифровка подписи ___________________________________________________________

(Фамилия, инициалы)

"____" _______________ 20___ г.

Заполняется специалистом Управления образования администрации Петропавловск-Камчатского городского округа.

Расчет среднедушевого дохода для определения права на получение меры социальной поддержки в виде выплаты материальной помощи в соответствии с п.п. ________________ решения Городской Думы от 03.09.2009 N 157-нд: ________________________________________________

Сумма к выплате ______________________________________________________________

(цифрами)

Расчет произвел специалист
	(подпись)		(расшифровка подписи)