Приложение 1. Акт проверки

Приложение 1
к Решению Городской Думы
Петропавловск-Камчатского городского округа
от 28 февраля 2012 г. N 490-нд
"О порядке осуществления муниципального
земельного контроля на территории
Петропавловск-Камчатского городского округа"

Акт проверки N _______

г. Петропавловск-Камчатский "______" ________________________ 20__ г.

(дата составления акта)

Время начала проверки "___" час. "___" мин.

Муниципальным инспектором ____________________________________________

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. и должность лица, осуществляющего проверку)

в соответствии с направлением, выданным начальником (заместителем начальника) Административно-контрольного управления администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от "___" _________ 20__ г. N ___

в отношении: __________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(Ф.И.О. физического лица, паспортные данные, адрес места жительства, телефон)

при участии: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

(заполняется в отсутствие проверяемого физического лица - Ф.И.О. его представителя, реквизиты доверенности, паспортные данные, адрес места жительства, телефон)

в присутствии:

1. ____________________________________________________________________,

(Ф.И.О., адрес место жительства, телефон, подпись)

2. ____________________________________________________________________,

(Ф.И.О., адрес место жительства, телефон, подпись)

специалиста (эксперта) - _________________________________________________

(Ф.И.О., должность, контактный телефон)

проведена проверка соблюдения условий использования земельного участка, расположенного по адресу: ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __,

площадью ______________________ кв.м,

используемого _________________________________________________________

____________________________________________________________________ __

Проверкой установлено следующее: ______________________________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(описание территории, строений, сооружений, ограждения, межевых знаков и т.д.)

При обнаружении признаков состава административного правонарушения, предусмотренного Законом Камчатского края от 19.12.2008 N 209 "Об административных правонарушениях":

В описанных действиях усматриваются признаки административного правонарушения, предусмотренного статьей _________ Закона Камчатского края от 19.12.2008 N 209 "Об административных правонарушениях".

Объяснения физического лица (или его представителя) по результатам проведенной проверки соблюдения условий использования земель: ____________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

С содержанием акта проверки ознакомлен: ______________________________

(подпись физического лица (его представителя), в отношении которого проведена проверка)

Копию акта проверки получил: _________________________________________

(подпись физического лица (его представителя), в отношении которого проведена проверка)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________________

(подпись муниципального инспектора, проводившего проверку и составившего акт)

В ходе проверки производились: ______________________________________

(обмер участка, фото-, видеосъемка и т.п.)

К акту проверки прилагаются: фототаблица, _____________________________

С актом проверки ознакомлены:

Специалист (эксперт)	______________ (подпись)	__________________________ (Ф.И.О.)
Иные участники проверки	1. ______________ (подпись)	__________________________ (Ф.И.О.)
	2. ______________ (подпись)	__________________________ (Ф.И.О.)
Подпись муниципального инспектора, проводившего проверку и составившего акт	______________ (подпись)	__________________________ (Ф.И.О.)