Приложение N 4. Заявление на продление срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления Министерством
экономического развития и торговли
Камчатского края государственной услуги
по выдаче, переоформлению, продлению
срока действия, возобновлению
и прекращению действия лицензии
на розничную продажу алкогольной
продукции на территории Камчатского края

Министру экономического развития и

торговли Камчатского края

Заявление
на продление срока действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции

(полное и (или) сокращенное наименование, организационно-правовая форма организации)

Место нахождения юридического лица:

ИНН организации

ОГРН организации

Адрес электронной почты:

Наименование банка:

N расчетного счета в банке:

Прошу продлить действие лицензии N

к

от

на срок:

Приложения:

-

Копия документа об оплате государственной пошлины за выдачу лицензии

на ___ л.

N ________ от

"___" ________ 20___ г.

Документы сдал:

Документы принял:

/

/

подпись

Ф.И.О.

подпись

Ф.И.О.

(должность)

(должность)

Дата "___" ________ 2012 г.

Рег. номер ___ Дата "___" ________ 2012 г.

М.П.

Контактные телефоны: