Приложение N 4. Подписной лист о выдвижении кандидатом в депутаты представительного органа

Приложение N 4

к Закону Камчатской области

"О выборах депутатов представительных органов

местного самоуправления муниципальных

образований в Камчатской области"

от 28 сентября 2004 г. N 212

                                Подписной лист

Выборы депутатов

__________________________________________________________________________________

         (наименование представительного органа местного самоуправления)

__________________________________________________________________________________

              муниципального образования в Камчатской области

__________________________________________________________________________________

                  (наименование муниципального образования)

 "_____" __________200__ года

Мы, ниже подписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в

депутаты ________________________________________________________

              (наименование представительного органа)

по избирательному округу N _____

__________________________________________________________________________________

(ФИО кандидата; гражданство РФ, (при наличии - гражданство иностранного государства);

__________________________________________________________________________________

 дата рождения; место работы, занимаемая должность (род занятий), место жительства)

__________________________________________________________________________________

(Принадлежность кандидата к общественному объединению, о членстве в котором он указал

__________________________________________________________________________________

в заявлении и его статус в этом объединении. Наименование избирательного объединения

__________________________________________________________________________________

                          (блока) выдвинувшего кандидата)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа

___________________________________________________________________________________

заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его

органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее

___________________________________________________________________________________

                             внесения)