Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Камчатской области

"О референдуме Камчатской области"

от 22 марта 2005 г. N 317

                                 Подписной лист

                          Референдум Камчатской области

По вопросу ____________________________________________________________________

              (формулировка вопроса (вопросов), наименование проекта закона,

_______________________________________________________________________________

 иного нормативного правового акта, предлагаемого для вынесения на референдум)

Регистрационное  свидетельство  N  _____  выдано  "____" ___________ 200__ года

Избирательной  комиссией  Камчатской  области

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем вынесение на референдум  Камчатской области

вышеназванного  вопроса  (проекта  закона,  иного  нормативного правового акта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________

                             (Фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте

                            ___________________________________________________

                             18 лет - число  и  месяц  рождения),  адрес места

                            ___________________________________________________

                               жительства, серия и номер (номер), дата выдачи

                            ___________________________________________________

                               паспорта или заменяющего его документа лица,

                            ___________________________________________________

                             собиравшего подписи, его собственноручная подпись

                            ___________________________________________________

                                               и дата ее внесения)

Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________

                             (Фамилия, имя, отчество, адрес места жительства,

                            ___________________________________________________

                             серия и номер (номер) и дата выдачи паспорта или

                            ___________________________________________________

                               заменяющего его документа, члена инициативной

                            ___________________________________________________

                              группы по проведению местного референдума, его

                            ___________________________________________________

                                собственноручная подпись и дата ее внесения)