Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону Камчатской области

"О местном референдуме в

Камчатской области"

от 1 апреля 2003 г. N 84

                             Подписной лист

                           местный референдум

                               по вопросу

______________________________________________________________________________

     (формулировка вопроса (вопросов), наименование проекта закона,

нормативного правового акта органа местного самоуправления, предлагаемого

                  для вынесения на местный референдум)

Наименование муниципального образования, где проводится сбор подписей:

________________________________________________________________________________

Номер регистрационного свидетельства ____________, дата его выдачи _____________

________________________________________________________________________________

(наименование органа, зарегистрировавшего инициативную группу по

                    проведению местного референдума)

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  вынесение  на  местный  референдум

вышеназванного вопроса (проекта закона, нормативного правового акта)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Подпись	Дата внесения подписи
1
2

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество, год рождения (в возрасте 18 лет-число и месяц рождения),

_________________________________________________________________________________

адрес места жительства, серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или заменяющего

его документа лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)