Приложение N 3. Подписной лист о выборах выборного должностного лица местного самоуправления

Приложение N 3

к Закону Камчатской области

"О выборах глав муниципальных образований

и иных выборных должностных лиц

местного самоуправления муниципальных

образований в Камчатской области"

от 5 мая 2004 г. N 179

                             Подписной лист

      Выборы выборного должностного лица местного самоуправления

   _______________________________________- муниципального образования

   (наименование муниципального образования)

                          в Камчатской области

                  "_____" _______________200 __ года

     Мы,  ниже  подписавшиеся,  поддерживаем  выдвижение    кандидатом на

замещениедолжности ______________________________________________________

                   (указать должность выборного должностного лица местного

__________________________________________________________________________

    самоуправления в соответствии с уставом муниципального образования)

__________________________________________________________________________

(ФИО кандидата; гражданство РФ, (при наличии -  гражданство  иностранного

государства); дата рождения;  место  работы,  занимаемая  должность  (род

занятий), место жительства)

__________________________________________________________________________

(Принадлежность кандидата  к  общественному  объединению,  о   членстве в

котором  он  указал  в  заявлении  и  его  статус  в  этом   объединении.

Наименование   избирательного    объединения,       избирательного блока,

выдвинувшего кандидата)

NN п /п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2

  Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа

_________________________________________________________________________

заменяющего паспорт гражданина, адрес места жительства лица, собиравшего

_________________________________________________________________________

подписи, его подпись и дата ее внесения)

  Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя отчество, собственная  подпись и дата ее внесения)

    Примечание: В случае наличия  у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статьей) Уголовного кодекса Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был   осужден в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлениями действующим Уголовным  кодексом  Российской   Федерации, с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.