Приложение N 1. Уведомление о выдвижении кандидатом на замещение должности выборного должностного лица местного самоуправления

Приложение N 1

к Закону Камчатской области

"О выборах глав муниципальных образований

и иных выборных должностных лиц

местного самоуправления муниципальных

образований в Камчатской области"

от 5 мая 2004 г. N 179

                                        В избирательную комиссию

                                        муниципального образования

                          Уведомление

"___"__________ 200_ года         ________________________________________

                                      (город, село, поселок,  район)

            Я,

1. Фамилия ________________________ Имя ____________________

   Отчество ________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год)

3. Место работы, занимаемая должность (род занятий)_______________________

   _______________________________________________________________________

   (указать полное наименование предприятия, учреждения, организации и

   _______________________________________________________________________

   должность на основании записи в трудовой книжке или иного документа,

   _______________________________________________________________________

                           содержащего эти сведения)

4. Адрес места жительства ________________________________________________

   _______________________________________________________________________

(субъект РФ, район, город, иной населенный пункт, улица, номер дома и квартиры)

5. Телефоны: служебный__________________ домашний____________________

уведомляю избирательную комиссию муниципального образования  о  том,  что

выдвигаю себя кандидатом на замещение должности _________________________

_________________________________________________________________________

(указать должность выборного должностного лица местного

самоуправления в соответствии с уставом муниципального образования)

Подпись     _________________________

Примечание: * - При указании данных о месте работы или службы и

занимаемой должности (в случае отсутствия основного места работы или

службы - рода занятий)  указывается полное наименование предприятия,

учреждения, организации и должность на основании записи в трудовой книжке

или иного документа, содержащего эти сведения.