Приложение N 1. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Приложение N 1

к временным правилам обязательного медицинского

страхования граждан Камчатской области,

утвержденным постановлением Главы Администрации

Камчатской области

от 15 декабря 1993 г. N 277

Договор
о финансировании обязательного медицинского страхования
"_____"___________ 1993

_______________________________________________________________________________________

                    (наименование территориального фонда)

в лице_________________________________________________________________________________

действующего на основании Положения, именуемый в дальнейшем Фонд. и ___________________

_______________________________________________________________________________________

                   (наименование страховое медицинской организации)

действующей на основании Лицензии N_________________от_________________________________

выданной_______________________________________________________________________________

в лице_________________________________________________________________________________

                              (должность Ф.И.О.)

действующего на основании Устава, именуемый в  дальнейшем Страховщик, в

соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан

утвержденными _________________________________________________________________________

               (наименование органа исполнительной власти субъекта Федерации)

(далее - "Правилами"), заключили договор о нижеследующем:

Предмет договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме, обеспечивающем выполнение Страховщиком обязательств по заключенным им договорам обязательное медицинского страхования граждан. Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные денежные средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

2. Фонд обязуется на основании представленных Страховщиком договоров обязательного медицинского страхования граждан перечислять Страховщику денежные средства в соответствии с утвержденными дифференцированными подушевыми нормативами _________числа каждого месяца.

Средства перечисляются на застрахованных, от страхователей которых получены страховые платежи (взносы за предыдущие _______________________________).

При несвоевременном внесении страхователем взносов на счет фонда (филиала фонда) последний сообщает об этом Страховщику не позднее 10 дней с установленного для данного страхователя срока уплаты. ФОВД перечисляет Страховщику средства в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет собственных резервов в течение ___________недель (месяцев). По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет своих средств по обязательному медицинскому страхованию.

Авансовый платеж составляет ______% стоимости медицинских услуг, оплаченных Страховщиком за предыдущий ___________ и перечисляется Страховщику ______каждого месяца.

3. Фонд ежемесячно пересматривает дифференцированные подушевые нормативы финансирования обязательного медицинского страхования и в течение ________ дней доводит их до сведения Страховщика.

4. При недостатке у Страховщика средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования Фонд представляет ему субвенцию в течение 10 банковских дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

При установлении экспертами фонда объективных причин для недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным (неточность дифференцированных нормативов, повышенная заболеваемость и аналогичным) покрыть Страховщику __________ процент недостающих средств.

5. Фонд предоставляет Страховщику прейскуранты на медицинские услуги (и дополнения или изменения к ним), входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования или коэффициенты индексации тарифов не позднее _______ дней после их утверждения.

6. Фонд предоставляет Страховщику согласованную информацию, связанную с обеспечением обязательного медицинского страхования, по территории, где действует Страховщик, в течение десяти дней с момента запроса, но не чаще одного раза в квартал.

7. Фонд предоставляет Страховщику на платной основе (но не выше себестоимости) всю необходимую для осуществления обязательного медицинского страхования документацию в нужном количестве экземпляров в течение __________ дней с момента официального обращения,

8. Фонд предоставляет Страховщику ежеквартально информацию о финансовом положении Фонда (объем полученных платежей, размеры финансирования филиалов, размеры запаса и расходование запасных средств).

9. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, Правил обязательного медицинского страхования населения и утвержденных в установленном порядке нормативных документов.

10. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

11. Страховщик осуществляет контроль объема и качества медицинских услуг, оказанных застрахованным. Плановые проверки проводятся _______________________.

12. Страховщик формирует из полученных от фонда средств на основании утвержденных Фондом единых нормативов:

запасной резерв в размере ____% полученных средств, но не более __________запаса средств на

оплату медицинской помощи:

резерв финансирования предупредительных мероприятий в размере _________ % полученных средств, но не более _____________запаса средств на оплату медицинской помощи;

средства ведение дела в размере ___% полученных средств;

фонд оплаты труда в размере ___% средств на ведение дела.

13. Страховщик обеспечивает возможность экспертам Фонда осуществлять проверку и (или) ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением данного договора. Плановые проверки проводятся ____________. (период)

14. Страховщик предоставляет Фонду сведения о застрахованных контингентах, использовании средств обязательного медицинского страхования по утвержденным в установленном порядке отчетным формам в срок ________________.

15. Страховщик сообщает о намерении досрочно прекратить и о расторгнутых договорах обязательного медицинского страхования в трехдневный срок.

16. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать их устранение,

17. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется

18. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее ___________ (срок) после его окончания.

Ответственность сторон

19. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств по пунктам 2 и 4 Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере 0,556 от суммы невыплаченных средств. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств.

20. За несвоевременное предоставление Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (п.п. 5, 6, 8), Фонд уплачивает Страховщику пеню в размере ______________ минимальных зарплат за каждый день просрочки по каждому документу.

21. При установлении экспертами Фонда нарушений страховщиком требований Правил обязательного медицинского страхования граждан субъекта Федерации в части оплаты медицинской помощи застрахованным и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Фонд взыскивает с него штраф в размере ______________________.

22. При установлении экспертизы Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования страховщик уплачивает Фонду штраф в размере ______% субвенции (не ниже 100 %).

23. Страховщик уплачивает Фонду за превышение расходов на ведение дела и оплату труда по обязательному медицинскому страхование, предусмотренных в соответствии с п. 12 кроме превышения за счет собственных средств штраф в сумме, кратной раза объему перерасходованных средств.

24. За несвоевременное предоставление Фонду информации, предусмотренной условиями настоящего договора (п. 14).Страховщик уплачивает Фонду пеню в размере _____ минимальных зарплат текущей месяца за каждый день просрочки соответствующего документа.

25. Страховщик выплачивает штрафы и восстанавливает необоснованно выплаченные суммы из собственных средств (средств на ведение дела, оплату труда и своего дохода, сформированного в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях).

Срок действия договора и порядок его прекращения

26. Срок действия договора с __________ г. по 31.12.____ г.

27. Договор считается пролонгированным на двенадцать месяцев, если ни одна сторона не заявит о его прекращении не позднее, чем за ________________ до конца срока.

28. Настоящий договор прекращается в случаях:

- истечения срока действия договора;

- ликвидации одной из сторон;

- принятия судом решения о признании договора недействительным.

29. Договор может быть прекращен досрочно:

- по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

- по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условия настоящего договора;

- по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора.

При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом противоположную сторону за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

Прочие условия

30. В соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан в случае выявления нарушения расходования средств обязательного медицинского страхования Страховщиком Фонд имеет право приостановить ее финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действия последней.

31. Непредусмотренная действующим законодательством и настоящий договором ответственность сторон устанавливается на основании соглашения между Фондом и ассоциацией страховых медицинских организаций.

32. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

33. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу: один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика,

Юридические адреса сторон

Страховщик:______________________________________________

           ______________________________________________

           _____________________________________________

Фонд:      ______________________________________________

           ______________________________________________

           ______________________________________________

     Страховщик:                                           Фонд:

________________________                             ________________________

"___"________ 19___ г.                              "___" ________ 19___ г.