Приложение N 6. Временные правила обязательного медицинского страхования граждан Камчатской области

Приложение N 6

к постановлению Главы Администрации

Камчатской области

от 15 декабря 1993 N 277

Временные правила
обязательного медицинского страхования граждан Камчатской области

ГАРАНТ:

I. Общие положения

II. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского

     страхования со страхователями

ГАРАНТ:

III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

IV. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского

     страхования и страховых медицинских организации

ГАРАНТ:

V. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских

     учреждений в системе обязательного медицинского страхования

ГАРАНТ:

VI. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

I. Общие положения

1.1. Правила обязательного медицинского страхования граждан Камчатской области разработаны на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан РФ" и других нормативных актов по обязательному медицинскому страхованию.

1.2. Правила обязательного медицинского страхования граждан Камчатской области регулируют отношения в системе обязательного медицинского страхования граждан Камчатской области.

1.3. В соответствии с Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан РФ" гражданам Камчатской области гарантируется предоставление медицинской помощи и оплата ее через систему обязательного медицинского страхования в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Камчатской области.

1.4. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организаций, медицинское учреждение. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования осуществляют управление здравоохранения администрации Камчатской области и территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

1.5. При обязательном медицинском страховании неработающего населения районов области страхователем является управление здравоохранения администрации Камчатской области, неработающего населения г. Петропавловска-Камчатского - администрация г. Петропавловска-Камчатского, неработающего населения г. Петропавловска-Камчатского-50 - администрация г. Петропавловска-Камчатского-50, работающего населения - предприятия, учреждения, организации независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - предприятия).

1.6. Страхователи страхуют население через медицинские страховые организации. Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными Законодательством Российской Федерации, формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом.

Медицинские страховые организации осуществляют свою деятельность в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях (раздел - обязательное медицинское страхование), утвержденного Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

Обязательное медицинское страхование осуществляется страховыми медицинским организациями на некоммерческой основе, на основании государственной лицензии на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

1.7. Координацию всех звеньев обязательного медицинского страхования осуществляет управление здравоохранения администрации Камчатской области.

II. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования со страхователями

2.1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее - фонд) является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образуемым для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильности обязательного медицинского страхования на территории Камчатской области.

2.2. Страхователи, расположенные на территории Камчатской (Области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в территориальном фонде или в его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, утвержденной Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018.

2.3. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна соответствовать стоимости Территориальной программе обязательного медицинского страхования граждан Камчатской области. В случае необеспечения финансовыми ресурсами страхового полиса работающих за счет отчисляемых страховых взносов администрация области может решать вопрос о выделении недостающих средств за счет бюджетных ассигнований.

2.4. Фонд обеспечивает всеобщность обязательного медицинского страхования на территории Камчатской области в соответствии с настоящими правилами обязательного медицинского страхования.

III. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации

3.1. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются статьей 4 и статьей 9 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования. Типовой договор обязательного медицинского страхования неработающих граждан и Типовой договор обязательного медицинского страхования работающих граждан утвержден Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 и прилагаются к настоящим Правилам.

3.2. Договор страхования является основанием для установления взаимоотношений между страховой медицинской организацией и фондом.

3.3. Договор страхования заключается сроком на один год.

3.4. Договор страхования предусматривает обязательства страховой организации по оплате случая оказания медицинской помощи застрахованному, медицинскому учреждению, предусмотренного Территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3.5. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу в течение срока действия договора) не определяется.

3.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию страхователя или страховщика, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и фондом.

Условия расторжения договоров оговариваются в договоре.

IV. Взаимоотношения территориального фонда обязательного медицинского страхования и страховых медицинских организации

4.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договоров, заключенных между ними по дифференцированным среднедушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов, утверждаемым администрацией Камчатской области. 4.2. Договор о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение N 1) регулирует взаимоотношения фонда и страховой медицинской организации.

Филиалы страховых организаций, находящихся на других территориях и имеющих соответствующую лицензию, заключают с фондом договоры о финансировании обязательного медицинского страхования на общих основаниях от имени страховой медицинской организации.

Фонд не имеет права отказать страховой медицинской организации в заключение договора финансирования при наличии у последней заключенных договоров страхования.

4.3. В соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования при недостатке средств у страховой организации для оплаты медицинской помощи в пределах Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Камчатской области она обращается в Территориальный фонд за субвенциями.

При установлении экспертами фонда по согласованию с управлением здравоохранения администрации области объективных причин для недостатка финансовых средств у страховой организации фонд (его филиалы) возмещают страховой организации средства в установленном порядке.

4.4. При установлении экспертами фонда нарушений страховой медицинской организацией требований обязательного медицинского страхования, по согласованию с управлением здравоохранения администрации Камчатской области, фонд в соответствии с договором взыскивает с него штраф.

4.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование, в том числе, филиалы страховых медицинских организаций, находящиеся на других территориях, обязана представлять фонду установленную им информацию.

4.6. Фонд обязан полностью и своевременно в соответствии с договором со страховой медицинской организацией финансировать ее. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от страхователей фонд обязан принимать меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонд обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.

Фонд обязан своевременно информировать страховую медицинскую организацию о поступлении средств страхователя.

При неуплате страховых взносов страхователем фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором финансирования сроки. Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховую медицинскую организацию за счет собственных средств в течение не менее 2 месяцев. По истечении этого срока страховая медицинская организация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме за счет собственных средств. Страховая медицинская организация вправе досрочно расторгнуть договор со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи).

В случае досрочного расторжения договора страхования фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным больным окончательное решение выносит управление здравоохранения администрации области.

За каждый день просрочки перечисления фондом страховой медицинской организации средств на обязательное медицинское страхование или за неполное перечисление средств, фонд платит страховой, медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии договора страхования из расчета 0,5 % за каждый день просрочки.

4.7. Полученные от фонда по дифференцированным подушным нормативам средства обязательного медицинского страхования страховые медицинские организации используют на оплату медицинских услуг, формирование резервов на оплату расходов по ведению дела по обязательному медицинскому страхованию, на формирование фонда оплаты труда работников, занятых обязательным медицинским страхованием.

В соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование, страховая медицинская организация формирует соответствующие фонды.

4.8. Фонд, по согласованию с управлением здравоохранения администрации области, устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования при этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухмесячного, в резерве финансирования предупредительных мероприятий - одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования,

4.9. Порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов определяется фондом по согласованию с управлением здравоохранения администрации области.

4.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования граждан Камчатской области.

4.9.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному контингенту по обязательному медицинскому страхованию при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

4.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на выполнение Территориальной программы обязательного медицинского страхования", граждан Камчатской области, при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинским учреждением.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливается управлением здравоохранения администрации Камчатской области совместно с фондом.

4.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и в случае превышения доходов над расходами, суммы превышения направляются на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий, на условиях, устанавливаемых фондом, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

4.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования фонд имеет право приостанавливать ее финансирование и одновременно обратиться с ходатайством в органы, выдавшие лицензию на обязательное медицинское страхование, о временном приостановлении действий медицинской страховой организации.

4.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед фондом за оплату медицинской помощи застрахованным, сформированными фондами, полученным субсидиями и кредитами на цели обязательного медицинского страхования.

4.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организаций в порядке и на условиях, устанавливаемых фондом.

4.14. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, направляются сторонами в резервы.

4.15. Ежеквартально и по окончании календарного года фонд информирует управление здравоохранения администрации Камчатской области о финансовых результатах обязательного медицинского страхования и объемах медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

V. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений в системе обязательного медицинского страхования

5.1. Медицинскую помощь в системе обязательного медицинского страхования оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии.

5.2. Отношения между медицинским учреждением и страховой медицинской организацией строятся на основании договора, на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

5.3. Медицинские учреждения не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в отношение застрахованных граждан.

5.4. Медицинское учреждение ведут учет услуг, оказанных застрахованным и предоставляет управлению здравоохранения администрации области, фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утверждаемым в установленном порядке.

5.5. При невозможности оказания застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

5.6. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответственную лицензию.

5.7. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой организацией счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи определяется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования, которое разрабатывается и утверждается управлением здравоохранения администрации Камчатской области и фондом по согласованию с профессиональной ассоциацией врачей и медицинскими страховыми организациями.

5.8. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Территориальной программой обязательного медицинского страхования вне Камчатской области, медицинские услуги оплачиваются страховой медицинской организацией по тарифам, действующим на территории, где оказана медицинская помощь.

5.9. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и другое, медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования.

5.10. Контроль качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Порядком оценки качества медицинской помощи, утверждаемом управлением здравоохранения администрации Камчатской области.

5.11. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную уплату медицинских услуг пеню в размере 0,5 % от суммы задолженности.

По истечении 30 дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, фонд и управление здравоохранения администрации области.

5.12. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору недействительными.

VI. Страховой медицинский полис, права и обязанности застрахованных

6.1. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном Договором обязательного медицинского страхования граждан Камчатской области. На территории Камчатской области действует страховой медицинской полис обязательного медицинского страхования единого образца.

В страховом полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.

6.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховой медицинский полис вместе с документом, удостоверяющим личность.

В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованным, который по тем или иным причинам не имеет страхового полиса, он обращается за подтверждением в фонд или указывает застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которые обязаны подтвердить это медицинскому учреждению и обеспечить застрахованного полисом.

6.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы администрации предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту постоянного жительства.

6.4. В случае утраты страхового медицинского полиса застрахованный обязан лично или через представителя страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном или устном виде с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязан обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается заинтересованным медицинским учреждениям и Фонду.

6.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи зарегистрироваться в одном из амбулаторно-поликлинических учреждений или у независимых врачей общей (семейной) практики, групповой практики, о чем в их полисе делается соответствующая отметка. Регистрация осуществляется в течение одного месяца с момента получения страхового полиса, после чего гражданин обязан известить страховую медицинскую организацию о регистрации,

6.6. Действия застрахованного пи непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируются действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, Правилами обязательного медицинского страхования граждан Камчатской области.

6.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленное судом порядке и размерах.