Приложение. Петиционный лист

Приложение

к Положению о собраниях и конференциях

граждан в Петропавловск-Камчатском

городском округе

                            Петиционный лист                             

                          (наименование района)                          

       Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о выдвижении

__________________________________________________________________________

                           (Ф.И.О.)

делегатом на конференцию жителей по вопросу ______________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

                     (Формулировка вопроса/вопросов)

N п/п	Ф.И.О.	Дата рождения	Адрес места жительства	Дата подписания листа	Подпись

     Петиционный лист удостоверяю:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (Ф.И.О., дата рождения, место жительства собиравшего подписи)

____________________________________

         (Подпись и дата)

     Уполномоченный инициативной группы:

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, место жительства уполномоченного инициативной группы)

____________________________________

(Подпись и дата)