Приложение N 4. Справка о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением государственной должности Камчатской области, областной государственной должности, областной государственной службы или с замещением муниципальной должности органа местного самоуправления Камчатской области

Приложение N 4

к Закону Камчатской области

от 6 ноября 1997 г. N 111

"О порядке представления лицами, замещающими

государственные должности Камчатской области, областные

государственные должности областной государственной службы,

и лицами, замещающими муниципальные должности органов

местного самоуправления Камчатской области, сведений о

доходах и имуществе"

Отметка о принятии на рассмотрение в государственный орган

                      в _____________________________________

                              (указывается наименование

                        _______________________________________

                               государственного органа)

Справка
о соблюдении гражданином ограничений, связанных с замещением
государственной должности Камчатской области, областной
государственной должности, областной государственной службы
или с замещением муниципальной должности органа местного
самоуправления Камчатской области

 Справку заполнил

___________________________________________________________

                    (Ф.И.О.)

     проживающий  по

адрес:______________________________________________________

             (почтовый индекс, полный адрес)

     Имею документ, удостоверяющий

личность_____________________________________

             (вид документа)

серия ____________________________ номер___________________________________

кем и когда выдан документ__________________________________________________

____________________________________________________________________________

     Дата рождения __________________________

     Место рождения_____________________

     Телефоны:домашний ________________________________

               рабочий ________________

Замещаемая должность_______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Раздел 1. Заявления лица

1. Я соблюдаю ограничения, установленные законодательством Российской Федерации и Камчатской области о государственной службе.

        2. Мной представлена

в________________________________________________

        ( указывается наименование органа

___________________________________________________________________________

         государственной налоговой службы)

     "_____"_________________________199___ г. Декларация о доходах и

имуществе, принадлежащем мне на праве собственности.

                                       _________________________________

                                                  (подпись)

Раздел 2. Сведения об имуществе и обязательства

        Сведения поданы об имуществе и обязательствах

_______________________________________________________________________

        (Ф.И.О. гражданина, для сведений о членах семьи

______________________________________________________________________

                 Ф.И.О. члена семьи и степень родства)

по состоянию на "01" января 199___ г. (отчетная дата)

2.1. Денежные средства, находящиеся на счетах в банкахи
и иных кредитных организациях.

NN п/ п	Наименование и адрес банка или кредитной организации	Вид и валюта счета "1"	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете "2" (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6

"1" Указывается вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

"2" Остаток на счете указывается на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

2.2. Ценные бумаги

2.2.1 Акции и иное участие в коммерческих организациях

NN п/ п	Наименование и организационн о-правовая форма организации "1"	Место нахождения организаци и (адрес)	Уставный капитал "2" (тыс.руб.)	Доля участия "3"	Основание участия "4"
1	2	3	4	5	6

"1" Указывается полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

"2" Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

"3" Доля участия выражается в процентах уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

"4" Указывается основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие) с указанием реквизитов (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2.2.2. Иные ценные бумаги

NN п/ п	Вид ценной бумаги "1"	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательст ва (тыс.руб.)	Общее количество	Общая стоимость"2 " (тыс.руб.)
1	2	3	4	5	6

"1" Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".

"2" Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или из номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Итого по подразделу 2.2. "Ценные бумаги" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях, (тыс.руб.) __________________

2.3. Обязательства

2.3.1. Объекты недвижимого имущества,
находящиеся в пользовании

NN п/ п	Вид имущества "1"	Собственник имущества	Вид и срок пользовани я "2"	Основание пользовани я "3"	Место нахождени я (адрес)	Площадь (кв.м.)
1	2	3	4	5	6	7

"1" Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).

"2" Указывается вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и срок пользования.

"3" Указывается основание пользования (договор, фактическое предоставление и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

2.3.2. Объекты движимого имущества,
находящиеся в пользовании.

NN п/п	Наименование и вид имущества	Собствен- ник имущества	Вид и срок пользова- ния	Основания пользова- ния	Место нахождения (адрес) (при наличии)
1	2	3	4	5	6

2. Указывается наименование и вид имущества (легковой автомобиль марки ..., мотоцикл марки ..., яхта ..., и т.д.).

3. Указывается собственник имущества - физические или юридические лицо.

4. Указывается вид (аренда, лизинг, прокат, безвозмездное пользование и т.д.) и срок пользования (число, месяц, год) начала и окончания пользования).

5. Указываются основания пользования (договор или иной акт с указанием номера и даты).

6. Указывается место нахождения движимого имущества для всех его видов, кроме транспортных средств.

2.3.3. Прочие обязательства "1"

NN п/п	Содержание обязательс- тва "2"	Кредитор (долж- ник) "3"	Основание возникнове- ния "4"	Сумма обязате- льства"5" (тыс. руб.)	Срок обязате- льства	Условия обязатель- ства "6"
1	2	3	4	5	6	7

"1" Указываются срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату, имеющиеся на отчетную дату.

"2" Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

"3" Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

"4" Указывается основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

"5" Указывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

"6" Указывается годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечении обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.

Достоверность и полноту сведений, указанных в Справке, подтверждаю.

"____"_______________________199_____ г.

__________________________________

(подпись лица, представившего Справку)

"____"_______________________199_____ г.

___________________________________

(подпись лица, принявшего Справку)