Приложение N 1. Уведомление о самовыдвижении кандидатом в депутаты

Приложение N 1

к Закону Камчатской области

"О выборах депутатов представительных органов

местного самоуправления муниципальных

образований в Камчатской области"

от 28 сентября 2004 г. N 212

                                                         В Окружную избирательную комиссию

                                                         избирательного округа N______

                                                        ___________________________________

                                                     (наименование муниципального образования)

                                 Уведомление

"___"__________ 200_ года

Я,

1. Фамилия_______________ Имя _____________ Отчество________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

3. Место работы, занимаемая должность (род занятий)_________________________

____________________________________________________________________________

(указать полное наименование предприятия, учреждения, организации и должность

____________________________________________________________________________

на основании записи в трудовой книжке или иного документа, содержащего эти

____________________________________________________________________________

                                сведения)

4. Адрес места жительства __________________________________________________

                          (субъект  РФ, район, город, иной

____________________________________________________________________________

      населенный  пункт, улица, номер дома и квартиры)

5. Телефоны:  служебный ___________   домашний ___________

уведомляю Окружную избирательную комиссию избирательного округа N__ о том,

что выдвигаю себя кандидатом в депутаты

____________________________________________________________________________

(наименование представительного органа  местного самоуправления)

Подпись    _________________________

Примечание:

* При указании данных о месте работы или службы и занимаемой должности (в

  случае  отсутствия  основного  места работы  или службы - рода занятий)

  указывается полное наименование предприятия,  учреждения, организации и

  должность  на  основании  записи в трудовой книжке или иного документа,

  содержащего эти сведения.