Приложение N 2 (4). Подписной лист об отзыве депутата

Приложение N 2 (4)

к Закону Камчатской области

"О досрочном прекращении полномочий

депутата представительного органа местного

самоуправления и выборного должностного лица

местного самоуправления Камчатской области"

от 11 ноября 1997 г. N 120

Подписной лист

  Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем предложение группы  избирателей о

досрочном прекращении полномочий (об отзыве) ____________________________

                                             (должность, фамилия,

__________________________________________________________________________

                              имя, отчество

_________________________________________________________________________

                      выборного должностного лица)

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

NN п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия, номер паспорта или иного документа, удостоверяю- щего личность	Подпись и дата ее внесения

Подписной лист удостоверяю________________________________________________

                            ( подпись, фамилия, имя, отчество,

__________________________________________________________________________

                 место жительства, серия и номер паспорта

__________________________________________________________________________

         или заменяющего его документа лица, собирающего подписи)