Приложение 1. Форма заявления

Приложение 1
к Порядку согласования проведения
земляных работ, влекущих нарушение
благоустройства территории
Петропавловск-Камчатского городского округа

(ФОРМА)

Руководителю
Департамента градостроительства и земельных отношений
Петропавловск-Камчатского городского округа
А.Н. Черняку

Заявитель:

(для граждан, индивидуальных предпринимателей)

____________________________________________________________________ ___ ,

(фамилия, имя, отчество)

проживающий __________________________________________________________ ,

( адрес регистрация по месту жительству)

____________________________________________________________________ ___ ,

(контактные телефоны)

имеющий_____________________________________________________________ _ ,

(основной документ, удостоверяющий личность)

серия __________ номер _____________________ выдан "________"

____________________________________________________________________ ___

(указать, когда, кем выдан)

(для юридических лиц)

____________________________________________________________________ __ ,

(наименование юридического лица)

____________________________________________________________________ __ ,

(регистрация по местонахождению юридического лица)

в лице ________________________________________________________________ ,

(должность, фамилия, имя, отчество руководителя)

____________________________________________________________________ __ .

(контактные телефоны)

Заявление

Прошу рассмотреть возможность выдачи ордера на проведение земляных работ в районе _________________________________________________________________________ ___ ,

(адрес мета проведения земляных работ)

вид работ ____________________________________________________________ ,

сроки проведения работ _______________________________________________ ,

лица, ответственные за проведение земляных работ, уполномоченные заказчиком и подрядчиком _________________________________________________________________________ ___.

(должность, фамилия, имя, отчество, контактные телефоны)

Основание проведения земляных работ___________________________________.

После окончания проведения земляных работ ______________________________

(наименование юридического лица, ФИО гражданина, индивидуального предпринимателя)

обязуется(юсь) выполнить работы по восстановлению нарушенного благоустройства территории; с Правилами обеспечения содержания и благоустройства террито