Приложение N 5. Путевка

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по выдаче путевок
в стационарные учреждения
социального обслуживания
в Камчатском крае

Министерство социального развития и труда Камчатского края
Путевка N

Министерство социального развития и труда Камчатского края	Приложение к путевке N (высылается в Министерство социального развития и труда Камчатского края по выбытии инвалида)	Личная карточка (подтверждение в Министерство социального развития и труда Камчатского края по прибытии инвалида в дом)
Путевка N	Путевка N	Отрывной талон
Направляется в дом-интернат	От "____" _____________ 20____ г.	К путевке N ____ от "____" _____________ ______
Фамилия	Фамилия	Фамилия
Имя	Имя	Имя
Отчество	Отчество	Отчество
Год рождения	Год рождения	Год рождения
Группа инвалидности	Группа инвалидности	Группа инвалидности
Откуда прибыл в данное время	Диагноз	Прибыл в дом-интернат
Семейное положение (имеет ли родственников и степень родства)	Выбыл из	"____" _____________ ______
Вид и размер пенсии	Причина выбытия

Приложение

Примечание: при выезде в дом-интернат выпишитесь с прежнего места жительства	Директор дома __________________	Директор дома __________________
	Врач __________________	Врач __________________
М.П.
Министр

Заключить договор с директором дома-интерната на внесение платы за стационарное обслуживание до определения гражданина в дом-интернат.