Приложение N 4. Заявление

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 14 мая 2015 г. N 530-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 апреля 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги по
выдаче направления на оздоровление и отдых
в загородный стационарный оздоровительный
лагерь отдельным категориям детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации
(с изменениями от 17 января 2013 г., 14 мая 2015 г.)

Категория ребенка: ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ ____________________________________ (в соответствии с частью 3 Административного регламента; заполняется специалистом учреждения

Руководителю _________________________________________________ (наименование уполномоченного органа, предоставляющего государственную услугу От _________________________________________________ _________________________________________________ (фамилия, имя, отчество), проживающего (ей) по месту жительства (пребывания) по адресу: __________________________________________________ __________________________________________________ тел. ______________________________________________

Заявление

Прошу выдать направление в загородный стационарный оздоровительный лагерь ребенку (детям) _________________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________ Фамилия, имя, отчество ребенка, (детей), дата рождения)

Дополнительная информация _______________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влияющих на право получения государственной услуги, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным в статье 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации

_____________________________ (подпись заявителя)

Даю своё согласие в соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку и использование предоставленных мной персональных данных в целях предоставления мне государственной услуги.

______________________________ (подпись заявителя)

Прилагаю следующие копии документы:

Наименование представленных копий документов	Кол-во листов	Отметка
копия паспорта гражданина Российской Федерации
копия вида на жительство (для иностранных граждан и лиц без гражданства, постоянно проживающих на территории Российской Федерации
временное удостоверение личности гражданина РФ
копии документов, подтверждающих смену фамилии (имени, отчества)
копия документов, удостоверяющих личность и полномочия законного представителя (опекуна, попечителя) (в случае, если заявление подается законным представителем гражданина)
копия свидетельства о рождении ребенка
справка с места жительства
документы, о доходах членов семьи в соответствии с ФЗ от 05.04.2003 N 44-ФЗ
копия удостоверения многодетной семьи
копия приказа (постановления) об установлении опеки (попечительства) над несовершеннолетними
копия справки учреждения МСЭ об установлении инвалидности
копия справки учреждения здравоохранения (для детей с ограниченными возможностями здоровья)
копия удостоверение, подтверждающее статус беженца (вынужденного переселенца)
справка уполномоченного органа власти, подтверждающая нахождение ребенка в экстремальных условиях
Копия приказа стационарного социозащитного учреждения о нахождении ребенка в учреждении

"_______" _______________ 201__ года

_______________________________ (подпись заявителя)

Заявление и документы на _______ листах принял специалист

_______________________ (подпись) __________________ (ФИО)

"______" ____________________ 201__ года.

На основании решения Комиссии от _____________ N ________ принято решение:

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________

(выделить направление в лагерь/отказать в выделении направления)