Приложение N 6. Акт обследования материально-бытовых условий семьи

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 14 мая 2015 г. N 530-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа и распространяющейся на правоотношения, возникшие с 1 апреля 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к Административному регламенту предоставления
Министерством социального развития и труда
Камчатского края государственной услуги по
выдаче направления на оздоровление и отдых
в загородный стационарный оздоровительный
лагерь отдельным категориям детей, находящихся
в трудной жизненной ситуации
(с изменениями от 14 мая 2015 г.)

Акт
обследования материально-бытовых условий семьи

____________________________________________________________________ _____________

от _________________________________________________________________________ _____

1. Жилищные условия семьи.

1.1. Адрес: _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

1.2. Характеристика условий ________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(отдельная квартира, собственный дом, общежитие, снимают, количество комнат, санитарное состояние квартиры)

1.3. На данной жилплощади прописано ______________________________________ человек

Фактически проживают ____________________________________________________ человек

2. Сведения о семье

2.1.Тип семьи ____________________________________________________________________

(полная, неполная, многодетная)

2.2.Категория семьи _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

одинокой матери, с ребенком-инвалидом, с безработными родителями, с родителями-пенсионерами, опекунская семья,

2.3.Состав семьи:

N	Ф. И. О.	Родственные отношения	Год рождения	Место работы (должность), учебы	Размер зарплаты, пенсий, пособий, стипендий

2.4. Обстоятельства, из-за которых ребенок находится в трудной жизненной ситуации и которые он и его семья не могут преодолеть самостоятельно _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ________________________________________________________

3. Выводы по результатам обследования _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ ____________________________________________

Подписи членов комиссии:

____________________________________________\______________________\

_____________________________________________\_____________________\

_____________________________________________\_____________________\