Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального
развития и труда Камчатского края
государственной услуги по выдаче
путевок на санаторно-курортное лечение
неработающим пенсионерам,
проживающим в Камчатском крае,
являющимся получателями пенсий
по старости, назначенных в
соответствии с Федеральным законом
от 17.12.2001 N 173-ФЗ "О трудовых
пенсиях в Российской Федерации"

Министру социального развития и труда Камчатского края __________________________________, (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) __________________________________ почтовый индекс и адрес проживания) __________________________________ __________________________________ (номер контактного телефона) ___________________________ (дата документа, проставляемая заявителем)

Заявление
(рекомендуемая форма)

Прошу выделить путевку на санаторно-курортное лечение

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Достоверность указанных в заявлении сведений и представленных документов подтверждаю, а также осознаю меру ответственности за предоставление заведомо ложной информации.

Приложения:

1. Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя, на ___ л. в 1 экз.

2. Копия документа, удостоверяющего личность законного представителя, и документа, подтверждающего его полномочия, на ___ л. в 1 экз.

3. Копия трудовой книжки на ___ л. в 1 экз.

4. Копия пенсионного удостоверения;

__________________________________

(подпись заявителя)