Приложение N 3. Форма заявления

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 14 ноября 2014 г. N 1032-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
по предоставлению Министерством социального
развития и труда Камчатского края государственной услуги
по выплате инвалидам (в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства в соответствии
с медицинскими показаниями, или их законным
представителям компенсации страховых премий
по договору обязательного страхования гражданской
ответственности владельцев транспортных средств
(с изменениями от 18 августа, 14 ноября 2014 г.)

Форма заявления

Руководителю КГКУ "Камчатский центр по выплате

государственных и социальных пособий" (филиала КГКУ)

от ________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_______________________________________________,

проживающего по месту жительства по адресу:

ул. ________________________________, д. ____, кв. ___,

_______________________________________________

фактически проживающего(ей) по адресу:

ул. ________________________________, д. ____, кв. ___,

________________________________________________

тел. ______________________________________________

Заявление

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 19 августа 2005 года N 528 "О порядке предоставления из федерального бюджета субвенций бюджетам субъектов Российской Федерации на реализацию полномочий по выплате инвалидам (в том числе детям инвалидам), имеющим транспортные средства в соответствии с медицинскими показаниями или их законным представителям компенсации уплаченной ими страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств" прошу предоставить компенсационную выплату.

Выплату прошу производить через почтовое отделение N ___________ или кредитное учреждение ______________________________________________ N ___________/____________ на мой лицевой счет N ________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

1) копия паспорта гражданина Российской Федерации;

2) копия справки МСЭ об инвалидности

3) копия страхового полиса обязательного страхования гражданской ответственности владельца транспортного средства;

4) копия квитанции об уплате страховой премии по договору;

5) копия паспорта транспортного средства, выписанного на имя инвалида или его законного представителя.

Предупрежден(а), что за предоставление заведомо ложных сведений, влияющих на право получения доплаты, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю свое согласие на обработку и использование предоставленных мной персональных данных, а также на истребование в иных учреждениях, организациях сведений в целях предоставления мне государственных услуг по предоставлению мер социальной поддержки, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

"__" __________ 201__ года

_____________________________________ (подпись заявителя/законного представителя/)

Заявление и документы на ____ листах принял специалист

_______________________ (ФИО) ______________________ (подпись)

"______" ____________ _201__ года.

Руководителю КГКУ "Центр выплат" (филиала)

от _________________________________________________,

проживающего по месту жительства по адресу:

___________________________________________________

ул. _____________________________, д. _____, кв. ______,

фактически проживающего в по адресу: __________________________________________________

ул. _____________________________, д. _____, кв. ______,

телефон ____________________________________________

Заявление

Прошу выплатить мне недополученные суммы компенсационной выплаты по льготной категории _____________________________________________________ подлежавшие к выплате __________________________________________________ (ФИО, получателя мер социальной поддержки), но не полученные им (ей) в связи со смертью "____" _________________ 20___ г.

По месту жительства совместно с умершим на дату его смерти проживали:

Фамилия, имя, отчество	Степень родства по отношению к умершему
1.
2.

Денежные выплаты прошу выплатить через почтовое отделение (кредитное учреждение) N ______________ на лицевой счет N__________________________________.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. В случае предоставления заведомо ложных сведений предупрежден(а), что несу ответственность согласно действующему законодательству.

Прилагаю следующие документы и необходимые копии к ним:

1. Копию паспорта
2. Копию свидетельства о смерти
3. Копию документа, подтверждающего степень родства по отношению к умершему (свидетельство о рождении, свидетельство о браке и т.д.)
4. Копию сберегательной книжки (при наличии)
5. Отказ остальных членов семьи, совместно проживавших с умершим на дату его смерти, в получении указанных мер социальной поддержки в пользу заявителя
6. Свидетельство о праве на наследование (при наличии)