Приложение N 3. Заявление о выплате социального пособия на погребение умерших, не подлежащих обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являющихся пенсионерами, а также в случае рождения мертвого ребенка по истечении 154 дней беременности

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития и труда Камчатского края от 13 августа 2014 г. N 646-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу через 10 дней после дня официального опубликования названного приказа

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством социального развития
и труда Камчатского края государственной
услуги по выплате пособия на погребение умерших,
не подлежащих обязательному социальному страхованию
на случай временной нетрудоспособности и в связи
с материнством на день смерти и
не являющихся пенсионерами,
а также в случае рождения мертвого ребенка
по истечении 154 дней беременности
(с изменениями от 3 сентября 2012 г., 13 августа 2014 г.)

Форма заявления

Руководителю КГКУ "Центр выплат

от ______________________________________________

проживающего (ей) по месту жительства (пребывания) по адресу:

г. Петропавловск-Камчатский,

ул. ____________________________________, д. ____ кв. ____,

Паспорт серии ___________________ N _________

выдан _____._______________ .20___ г.

___________________________________________________

тел. __________________________

Заявление

Прошу выплатить мне социальное пособие на погребение, как взявшему на себя обязанность осуществить погребение _______________________________________________________ (ФИО умершего(ей) матери, отца, мужа, жены, брата, сына, дочери, сестры и др.)

Сообщаю, что умерший (ая) на дату смерти проживал (а) по адресу: г. П.-Камчатский, ул. _______________________, д. _____, кв. _____, не работал (а) (согласно трудовой книжке уволен ____.___________________._______ г. приказ N _____ от ____._____________________._______ г.), получателем трудовой (государственной, ведомственной) пенсии не являлся.

Пособие прошу выплатить через отделение почтовой связи N ____.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Ознакомлен (а), что предоставление заведомо ложных и (или) недостоверных сведений, а равно умолчание о фактах, влекущих прекращение выплаты пособий, компенсаций, субсидий и иных социальных выплат, является уголовно наказуемым деянием, ответственность за которое предусмотрена статьей 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации, либо правонарушением, ответственность за которое наступает по основаниям, предусмотренным статьей 7.27 Кодекса об административных правонарушениях Российской Федерации.

____________________ (подпись заявителя)

Прилагаю следующие документы:

1. Справка о смерти на ____ л. в 1 экз.

2. _________________________________________________________________________ ____.

"____" ______________ 201____ г.

____________________________________ (подпись заявителя)

Умерший (ая) в пенсионной базе УПФР г. П.-Камчатского не числится

__________________ (подпись специалиста)

Заявление и документы на ____ л. принял специалист _________________________________

"____" ______________ 201____ г.

____________________________________ (подпись специалиста)