Приложение N 2. Форма заявления на предоставление государственной услуги "Аттестация педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений Камчатского края для установления соответствия уровня их квалификации требованиям, предъявляемым к квалификационным категориям (первой или высшей)"

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления Министерством образования
и науки Камчатского края государственной
услуги "Аттестация педагогических работников
государственных и муниципальных образовательных
учреждений Камчатского края для установления
соответствия уровня их квалификации требованиям,
предъявляемым к квалификационным
категориям (первой или высшей)"

Форма заявления на предоставление

государственной услуги "Аттестация

педагогических работников

государственных и муниципальных

образовательных учреждений

Камчатского края для установления

соответствия уровня их квалификации

требованиям, предъявляемым к

квалификационным категориям

(первой или высшей)"

В Главную аттестационную комиссию Министерства образования и науки Камчатского края от ________________________________ (фамилия, имя, отчество) ___________________________________ (должность согласно трудовому договору) ___________________________________ (место работы, наименование ОУ согласно Уставу)

Заявление

Прошу аттестовать меня в 20___ году на ___________________________

(первую/высшую)

квалификационную категорию по должности "_______________________"

С Порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(-а) _______________________________

(подпись)

1. Сообщаю о себе следующие сведения:

1.1. Квалификационная категория:

___________________________ по должности ___________________________;

срок ее действия до ___________________________ (или - квалификационной категории не имею).

1.2. Образование:

N	Наименование образовательного учреждения профессионального образования	Дата окончания учебного заведения	Специальность по диплому	Квалификация по диплому

1.3. Стаж работы:

Педагогический (по специальности)	В данной должности	В данном учреждении

1.4. Сведения о повышении квалификации и (или) переподготовке:

N	Кол-во часов	Сроки обучения	Тематика	Наименование учреждения

1.5. Наличие государственных и отраслевых наград, званий, ученой степени, ученого звания:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2. Основанием для аттестации на ___________________________ квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям, предъявляемым к данной квалификационной категории (требуемую информацию заявитель может представлять в таблицах)1:

2.1. Владею и применяю в практической профессиональной деятельности следующие современные образовательные технологии и методики:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2.2. Провожу работу по распространению опыта в области повышения качества образования и воспитания обучающихся (воспитанников):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2.3. Добиваюсь следующих результатов освоения обучающимися (воспитанниками) образовательных программ и показателей динамики их достижений:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

2.4. Обучающиеся (воспитанники), участвуя в (краевых, всероссийских, международных олимпиадах, конкурсах, соревнованиях - нужное указать), показывают следующие результаты:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Согласие на использование персональных данных

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27 сентября 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных" я,

__________________________________________________________________

(ФИО, должность, место работы)

даю согласие на обработку Министерством образования и науки Камчатского края и КГОУ ДОВ "Камчатский ИПКПК"

3.1. Наименование, адрес оператора, получающего согласие субъекта персональных данных:

Министерство образования и науки Камчатского края, 683000, г. Петропавловск-Камчатский, ул. Советская, 35;

Краевое государственное образовательное учреждение дополнительного образования взрослых "Камчатский институт повышения квалификации педагогических кадров", 683000, г. Петропавловск-Камчатский, ул. Набережная, 26.

3.2. Цель обработки персональных данных: проведение аттестации на установление соответствия уровня квалификации требованиям, предъявляемым к ___________________________ квалификационной категории, статистическая и аналитическая обработка итогов аттестации.

3.3. Перечень персональных данных, на обработку которых даю согласие:

- фамилия, имя, отчество;

- дата рождения;

- должность, по которой прохожу процедуру аттестации;

- место работы;

- образование, когда и какое образовательное учреждение окончил(а), специальность и квалификация по диплому;

- стаж работы (трудовой, в должности, в учреждении);

- итоги проведения аттестационных процедур;

- контактные телефоны, Е-mail, skype.

3.4. Перечень действий с персональными данными, на совершение которых даю согласие, общее описание используемых оператором способов обработки:

- сбор и обработка (систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение)) в базе данных аттестованных педагогических работников;

- использование при составлении статистической и аналитической отчетности и распространение (в случаях, предусмотренных действующим законодательством РФ) с целью формирования краевой базы результатов аттестации педагогических работников краевых государственных и муниципальных образовательных учреждений.

Обработка производится путем ввода данных в электронные таблицы в программе "Microsoft Excel" в персональный компьютер.

3.5. Срок, в течение которого действует согласие, а также порядок его отзыва:

Действует в течение неопределенного времени; оператор прекращает обработку персональных данных по требованию субъекта, заявленному в письменной форме на имя оператора.

4. Прошу провести аттестацию на заседании Главной аттестационной комиссии Министерства образования и науки Камчатского края с целью установления соответствия уровня моей квалификации требованиям, предъявляемым к ___________________________ квалификационной категории, в моем присутствии (без моего присутствия) (нужное подчеркнуть).

"______" _____________ 20______ г.
(подпись)		(расшифровка подписи)

Телефоны:

сот. ___________________________ служ. ___________________________

Адрес электронной почты: __________________