Приложение N 4. Заявление

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления местными
администрациями и иными органами
местного самоуправления, осуществляющими
исполнительно-распорядительные полномочия
в муниципальных образованиях, реализующие
переданные полномочия Камчатского
края, государственной услуги по выплате
компенсации части платы, взимаемой
с родителей (законных представителей)
за содержание детей (присмотр и уход за детьми)
в образовательных организациях в Камчатском
крае, реализующих основную общеобразовательную
программу дошкольного образования

В __________________________ (наименование уполномоченного органа, Министерство) от __________________________ (ФИО заявителя полностью) зарегистрированного по адресу: ____________________________ ____________________________ с ____________________________ (дата регистрации по паспорту) Дата рождения заявителя ____________________________ телефон ____________________ Паспортные данные: серия _______, номер ________, дата выдачи ________________, кем выдан __________________ ____________________________ ____________________________

Заявление

Прошу выплачивать мне компенсацию части родительской платы за содержание ребенка в образовательном учреждении, реализующем основную общеобразовательную программу дошкольного образования, как родителю (законному представителю), внесшему родительскую плату,

________________________________________________________________,

(Ф.И.О. ребенка полностью)

________________________________________________________________

(дата рождения),

посещающего образовательное учреждение

________________________________________________________________

(полное наименование образовательного учреждения)

Сообщаю, что документы для назначения компенсации другому родителю

в ___________________________________________ не представлялись, представлялись

(________________________________________________________________).

(если представлялись указать где и кому)

Согласен на получение из уполномоченных органов в сфере образования или государственных образовательных (муниципальных) учреждений сведений о начисленных и оплаченных мною суммах родительской платы.

Выплату компенсации прошу производить через кредитное учреждение:

___________________________________________, филиал _____________,

лицевой счет N _________________________________________________.

Выплату компенсации прошу производить почтовым переводом по адресу:

________________________________________________________________

(место жительства)

Выплату компенсации прошу производить наличными деньгами в кассе образовательного учреждения:

________________________________________________________________

(адрес, наименование образовательного учреждения)

В случае смены места жительства, образовательного учреждения, а также наступления обстоятельств, влекущих изменение размера компенсации или прекращение ее выплаты, в числе которых: лишение родительских прав в отношении данного ребенка или других детей; отмена опеки; расторжение договора о передаче ребенка в приемную семью; прекращение посещения ребенком общеобразовательного учреждения обязуюсь проинформировать

________________________________________________________________

(уполномоченный орган, Министерство)

в течение 15 дней с момента возникновения соответствующих обстоятельств.

Об ответственности за предоставление недостоверных данных предупрежден(а)._______________________________________________________

(подпись заявителя)

К заявлению прилагаются:

1. копия паспорта на _______ листах;

2. копии свидетельств (а) о рождении ребенка (детей) на _______ листах;

3. копии документа о передаче ребенка (детей) на воспитание в семью (для опекунов (попечителей), приемных родителей) на _______ листах;

4. справки о доходах трудоспособных членов семьи (для родителей (законных представителей) ребенка, среднедушевой доход семьи которых ниже величины прожиточного минимума, установленного в Камчатском крае, внесших плату за содержанием ребенка (присмотр и уход за ребенком) в образовательной организации, расположенной на территории Корякского округа) на _______ листах.

Дата _____________ Подпись заявителя ____________________________

Паспортные данные, указанные в заявлении, сверены.

____________________________

(подпись специалиста)

Заявление ____________________________ с приложением документов на _______ листах

принято _______________________________________________________

(образовательная организация, уполномоченный орган, Министерство)

N регистрации _____________ "_______"_____________ 20_______ г.

специалистом

________________________________________________________________

(ФИО специалиста, принявшего документы; подпись)

Расписка о приеме документов

Заявление ____________________________ с приложением документов на _______ листах

принято _______________________________________________________

(образовательная организация, уполномоченный орган, Министерство)

N регистрации _____________ "_______"_____________ 20_______ г.

специалистом

________________________________________________________________

(ФИО специалиста, принявшего документы; подпись)

Заявитель предупрежден об обязанности проинформировать

________________________________________________________________

(уполномоченный орган, Министерство)

по месту жительства в течение 15 дней с момента возникновения соответствующих обстоятельств, влекущих изменение размера компенсации или прекращение ее выплаты, в числе которых: лишение родительских прав в отношении данного ребенка или других детей; отмена опеки; расторжение договора о передаче в приемную семью детей; прекращение посещения ребенком общеобразовательного учреждения, а также в случае смены места жительства, образовательного учреждения.