Приложение. Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты

Приложение
к Порядку принятия и обработки заявлений
граждан об отказе от получения
универсальной электронной карты

Типовая форма заявления

об отказе от получения универсальной

электронной карты

В Уполномоченную организацию - краевое

государственное автономное учреждение

"Информационный технологический центр Камчатского края"

Заявление
об отказе от получения универсальной электронной карты

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Дата рождения _____________________________________________________________________

Адрес места жительства (регистрации) ________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Обращался ли ранее за получением универсальной электронной карты ________ (да/нет)

Сведения о представителе гражданина ________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество (при наличии))

____________________________________________________________________ ______________

(документ, подтверждающий полномочия представителя: N, дата выдачи)

____________________________________________________________________ ______________

Я, _________________________________________________________________________ _______

(Фамилия, имя, отчество (при наличии))

отказываюсь от получения универсальной электронной карты

"___" _________________ 20___ г. _____________________________

(подпись)

Заполняется лицом, принявшим заявление:

Место приема заявления: ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

Должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) принявшего заявление

____________________________________________________________________ ______________

Дата приема заявления ____________________

Подпись _________________________________