Приложение N 1. Заявление на рассмотрение инвестиционного проекта, претендующего на присвоение статуса особо значимого инвестиционного проекта Камчатского края

Приложение N 1
к Положению об условиях предоставления
государственной поддержки инвестиционной деятельности
в Камчатском крае в форме финансовых мер
инвестиционным проектам, реализуемым на территории
Камчатского края, направленным на реализацию
основных направлений социально-экономического
развития Камчатского края

Заявление
на рассмотрение инвестиционного проекта, претендующего на присвоение статуса особо значимого инвестиционного проекта Камчатского края

N

Дата регистрации

1. Инвестор ___________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации с указанием

____________________________________________________________________ __

организационно-правовой формы)

2. Почтовый и юридический адрес ________________________________________

____________________________________________________________________ __

3. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) ________________

____________________________________________________________________ ___

4. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

____________________________________________________________________ ___

5. Доля государства в уставном капитале __________________________________

6. Наименование инвестиционного проекта (далее - проект) ___________________

____________________________________________________________________ ___

7. Цель обращения: присвоение проекту статуса особо значимого инвестиционного проекта Камчатского края в целях получения государственной поддержки в форме финансовых мер путем (указать одну или несколько форм поддеркжи#):

1) предоставления налоговых льгот в части, зачисляемой в краевой бюджет, в соответствии с законодательством Российской Федерации и Камчатского края;

2) предоставления государственных гарантий Камчатского края по обеспечению возврата заемных денежных средств, привлекаемых для реализации особо значимых инвестиционных проектов Камчатского края, в соответствии с законодательством Российской Федерации и Камчатского края;

3) включения особо значимого инвестиционного проекта Камчатского края в заявку Камчатского края на участие в конкурсе проектов, претендующих на софинансирование за счет средств Инвестиционного фонда Российской Федерации в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 01.03.2008 N 134 "Об утверждении правил формирования и использования бюджетных ассигнований Инвестиционного фонда Российской Федерации";

4) предоставления в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации субсидий за счет средств краевого бюджета для возмещения части затрат на уплату процентов по кредитам, привлеченным в российских кредитных организациях в целях реализации особо значимого инвестиционного проекта Камчатского края.

8. Уполномоченное лицо по ведению проекта:

Должность _____________________________________________________________

Ф.И.О.______________________________________________________________ ___

Телефон ________________факс _________________ E-mail ___________________

9. Предполагаемый объем инвестиций ___________ тыс. руб., в т.ч. в капитальные

вложения __________________ тыс. руб.

Год
Объем инвестиций

10. Предполагаемые источники финансирования проекта:

10.1. Бюджетные средства (указать какой бюджет) _______________ тыс. руб. ( %)

10.2. Заемные средства ______________________________________ тыс. руб. ( %)

10.3. Собственные средства __________________________________ тыс. руб. ( %)

11. Предполагаемая продолжительность строительства __________________ мес.

12. Адресные ориентиры земельного участка, на котором предполагается реализация проекта

___________________________________________________________________

13. Предполагаемые налоговые поступления по проекту в консолидированный бюджет Камчатского края:

13.1. в период действия договора (за мес):

Налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

Льготы по налогу на прибыль ____________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

Льготы по налогу на имущество __________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц _________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) ______________________ тыс. руб.

Прочие _______________________________________________________ тыс. руб.

13.2. по окончании действия договора и при выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, работ, услуг (ежегодно):

Налог на прибыль ______________________________________________ тыс. руб.

Налог на имущество ____________________________________________ тыс. руб.

Налог на доходы физических лиц _________________________________ тыс. руб.

Налог земельный (арендная плата за землю) ______________________ тыс. руб.

Прочие _______________________________________________________ тыс. руб.

14. Ожидаемая ежегодная прибыль по проекту (до налогообложения) при выходе на максимальный запланированный объем производства товаров, работ, услуг

______________________________________________________________ тыс. руб.

15. Показатели финансовой эффективности проекта:

чистая приведенная стоимость (NPV) _____________________________ тыс. руб.,

внутренняя норма прибыли (IRR) _________________________________%

индекс рентабельности (PI) _____________________________________

период окупаемости (Р) _________________________________________ лет.

16. Показатель бюджетной эффективности проекта _________________

17. Социальная эффективность проекта, в том числе:

количество рабочих мест по проекту:

на стадии реализации проекта ___________________________________ чел.

после ввода в эксплуатацию ____________________________________ чел.

улучшение условий труда ______________________________________

повышение уровня обеспеченности населения благоустроенными жилыми помещениями

_____________________________________________________________ кв.м./чел

улучшение состояния окружающей среды ________________________

повышение доступности и качества услуг населению в сфере транспорта, здравоохранения, образования, физической культуры и спорта, культуры, жилищно-коммунального хозяйства

______________________________________________________________

__________________________	_________________________
(Ф.И.О.)	(подпись, дата)

М.П.