Приложение N 3. Образец заявления

Приложение N 3
к Административному регламентупо предоставлению Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по предоставлению краевого
материнского (семейного) капитала

(образец заявления)

Министру социального развития и труда Камчатского края от ________________________________ (ф.и.о. заявителя) ___________________________________ ______________ 19 ______ года рождения паспорт серии ______ N ______________ "______" ______________ 200______ г. ___________________________________ ___________________________________ (домашний адрес) ___________________________________ (телефон)

Заявление

В соответствии с Законом Камчатского края от 06.06.2011 N 615 "О краевом материнском (семейном) капитале" прошу направить средства (часть средств) в размере ______________ руб. на:

- улучшение жилищных условий (путем безналичного перечисления средств материнского (семейного) капитала организации, осуществляющей отчуждение (строительство) приобретаемого (строящегося) жилого помещения, либо физическому лицу, осуществляемому отчуждение приобретаемого жилого помещения, либо организации, в том числе кредитной, предоставившей по кредитному договору (договору займа, ипотеки) денежные средства на приобретение (строительство) жилого помещения)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

- получение образования ребенком (путем безналичного перечисления средств материнского (семейного) капитала учебному заведению)

__________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Право на краевой материнский (семейный) капитал возникло в связи с рождением (усыновлением) ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка, рожденного после 01.01.2011)

Подтверждаю, что у меня случаев неисполнения (ненадлежащего исполнения) своих обязанностей по воспитанию, обучению и (или) содержанию детей, установленных органами опеки и попечительства, иными органами и учреждениями системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних ______________.

(да, нет)

Даю согласие на направление средств краевого материнского (семейного) капитала в размере ______________ на погашение основного долга по кредитному договору (договору займа) N ______________ от ______________, оформленного на супруга

__________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество супруга)

С супругом состоим в браке, совместно проживаем. Средства семейного материнского капитала направлены на улучшение жилищных условий путем приобретения квартиры (дома) по адресу:

ул. ___________________________________, д. ______, кв. ______.

___________________________________

(подпись)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

5. ________________________________________________________________

6. ________________________________________________________________

7. ________________________________________________________________

"______" ______________ (дата)

_______________________ (подпись)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

а)

Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы __________________________________________________

__________________________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял ___________________________________________________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)