Приложение N 3. Акт обследования материально-бытовых условий проживания гражданина, принимаемого на стационарное социальное обслуживание

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления Министерством
социального развития и труда
Камчатского края государственной
услуги по выдаче путевок
в стационарные учреждения
социального обслуживания
в Камчатском крае

Акт
обследования материально-бытовых условий проживания гражданина, принимаемого на стационарное социальное обслуживание

"____" _____________ 20____ г.

1. Фамилия, имя, отчество ___________________________________________

2. Адрес места жительства и места регистрации, телефон _________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

3. Дата и место рождения ____________________________________________

4. Паспорт: серия ________ номер _____________ когда и кем выдан ______

___________________________________________________________________

5. Категория ________________________________________________________

6. Вид пенсии ______________________________________________________

7. Место работы, должность __________________________________________

8. Среднемесячный доход гражданина _________________________________

___________________________________________________________________

9. Среднедушевой доход семьи _______________________________________

10. Наличие личного подсобного хозяйства _____________________________

11. Предоставляемые МСП, льготы и субсидии по оплате ЖКУ _____________

12. Когда и кем оказывалась материальная помощь ______________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

13. Состав семьи ____________________________________________________

Ф.И.О.	Родственные отношения	Дата рождения	Место работы, учебы, службы и другое	Среднемесячный доход

14. Жилищно-бытовые условия:

а) условия проживания ______________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

б) состояние жилого помещения ______________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

в) обстановка в доме (квартире) ____ __________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

15. Заключение

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

16. Рекомендации

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Состав Комиссии:

________________ (ФИО)	________________ (должность)	_____________ (подпись)
________________ (ФИО)	________________ (должность)	_____________ (подпись)
________________ (ФИО)	________________ (должность)	_____________ (подпись)

Подпись обследуемого _____________ "____" _____________ 20____ г.