Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту

Министру ЖКХ и энергетики Камчатского края

от гражданина (ки) _______________________

_______________________________________

проживающего (ей) по адресу: ____________

_______________________________________

(почтовый адрес)

Заявление

Прошу выдать мне, _______________________________,

(ф.и.о.)

паспорт _______________, выданный ________________

"___" ________________ _________ г., государственный жилищный сертификат для приобретения жилого помещения на территории

_________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации)

Состав семьи:

супруга (супруг) __________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт _______________, выданный ________________

"___" ________________ _________ г., проживает по адресу:

_________________________________________________

_________________________________________________;

дети:

_________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения)

паспорт (свидетельство о рождении) _______________, выданный ________________

_________________________________________________

"___" ________________ _________ г., проживает по адресу:

_________________________________________________

_________________________________________________;

Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

_________________________________________________,

(ф.и.о., дата рождения, степень родства)

паспорт _______________, выданный ________________

"___" ________________ _________ г.

В соответствии с __________________________________

(наименование нормативного акта)

отношусь к категории ______________________________,

(наименование категории граждан, имеющих право на получение социальной выплаты за счет средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

признан нуждающимся в улучшении жилищных условий (получении жилых помещений, социальной выплаты) и состою в очереди с "___" ____________ _________ г. в ____________

_________________________________________________.

(место постановки на учет)

I. В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений для постоянного проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых мною и (или) членами моей семьи по договорам социального найма и (или) принадлежащих мне и (или) членам моей семьи на праве собственности:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, имеющего жилое помещение, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв.м.	Основание пользования (договор социального найма или на основании права собственности), дата и реквизиты договора, реквизиты свидетельства о праве собственности
1
2
3

II. Средства федерального бюджета, бюджета субъекта Российской Федерации или местного бюджета на приобретение или строительство жилых помещений, в том числе субсидия или социальная выплата, удостоверяемая государственным жилищным сертификатом, мною и членами моей семьи

_________________________________________________.

(указывается "не получались" или "получались", в случае получения денежных средств указываются орган, осуществивший выплату, дата и сумма выплаты; в случае получения государственного жилищного сертификата - орган, выдавший сертификат, серия и номер сертификата)

III. Гражданско-правовые сделки, приведшие к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность), совершал (не совершал).

(ненужное зачеркнуть)

Сведения о гражданско-правовых сделках, приведших к отчуждению жилого помещения, принадлежащего мне и (или) членам моей семьи на праве собственности (за исключением отчуждения этого жилого помещения в государственную или муниципальную собственность):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения лица, осуществившего отчуждение жилого помещения, с получателем сертификата	Почтовый адрес местонахождения жилого помещения	Вид, общая площадь жилого помещения, кв.м.	Гражданско-правовая сделка, приведшая к отчуждению жилого помещения, и реквизиты документов, подтверждающие факт совершения указанной сделки
1
2
3

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаем. Даем согласие на проведение проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной власти, включая Федеральную налоговую службу, Федеральную миграционную службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

Я, _________________________________________________,

(ф.и.о.)

предупрежден о привлечении к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации в случае выявления в представленных мною сведениях и документах, прилагаемых к заявлению, данных, не соответствующих действительности и послуживших основанием для получения государственного жилищного сертификата.

С условиями получения и использования государственного жилищного сертификата ознакомлен, согласен и обязуюсь их выполнять.


(ф.и.о. заявителя)		(подпись)		(дата)

Члены семьи с заявлением согласны:

1)
	(ф.и.о.)	(подпись)
2)
	(ф.и.о.)	(подпись)
3)
	(ф.и.о.)	(подпись)
4)			.
	(ф.и.о.)	(подпись)

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) _____________________________________________;