Приложение 3. Заявление о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение и оплаты стоимости проезда к месту лечения и обратно Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 17 сентября 2014 г. N 2300 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки Почетным гражданам
города Петропавловска-Камчатского
(с изменениями от 17 сентября 2014 г.)

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа -

руководителю Департамента

социального развития администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа

Заявление
о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение и оплаты стоимости проезда к месту лечения и обратно Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Фамилия _______________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________ __

Отчество _______________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________________

Домашний телефон _______________________________________________________________

Мобильный телефон ______________________________________________________________

1. Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение:

____________________________________________________________________ ____________

(наименование санаторно-курортного учреждения с указанием региона его расположения)

2. Прошу оплатить стоимость проезда к месту лечения и обратно:

____________________________________________________________________ _____________

(указание маршрута)

в связи с предоставлением путевки на санаторно-курортное лечение:

____________________________________________________________________ _____________

(наименование санаторно-курортного учреждения с указанием региона)

Даю согласие на обработку предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования средств автоматизации, с целью исполнения Решения Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 31.10.2013 N 144-нд "О порядке и условиях присвоения звания "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского".

"___" ____________ 20____ г. _______________________________ (подпись)