Приложение 4. Заявление об оплате стоимости проезда в Петропавловск-Камчатский городской округ и обратно, проживания в Петропавловск-Камчатском городском округе Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 17 сентября 2014 г. N 2300 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после дня официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки Почетным гражданам
города Петропавловска-Камчатского
(с изменениями от 17 сентября 2014 г.)

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа -

руководителю Департамента

социального развития администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа

Заявление
об оплате стоимости проезда в Петропавловск-Камчатский городской округ и обратно, проживания в Петропавловск-Камчатском городском округе Почетному гражданину города Петропавловска-Камчатского

Фамилия _________________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________ ____

Отчество ________________________________________________________________________

Адрес места жительства ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

Домашний телефон _______________________________________________________________

Мобильный телефон ______________________________________________________________

Прошу оплатить стоимость проезда в Петропавловск-Камчатский городской округ и обратно стоимость проживания в Петропавловск-Камчатском городском округе

____________________________________________________________________ _____________

(указание маршрута)

Предполагаемый период пребывания в Петропавловск-Камчатском городском округе:

________________________________________________________ ____________________

Даю согласие на обработку предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования средств автоматизации, с целью исполнения Решения Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 31.10.2013 N 144-нд "О порядке и условиях присвоения звания "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского".

За данную информацию несу полную ответственность.

"___" ___________ 20____ г. ___________________________________ (подпись)