Приложение 5. Заявление о выплате единовременной материальной помощи в связи со смертью Почетного гражданина для проведения траурных мероприятий

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Петропавловск-Камчатского городского округа от 17 сентября 2014 г. N 2300 настоящее приложение дополнено приложением 5, вступающим в силу после дня официального опубликования названного постановления

Приложение 5
к Административному регламенту
предоставления администрацией
Петропавловск-Камчатского городского округа
муниципальной услуги по предоставлению
мер социальной поддержки Почетным гражданам
города Петропавловска-Камчатского

Заместителю Главы администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа -

руководителю Департамента

социального развития администрации

Петропавловск-Камчатского

городского округа

Заявление
о выплате единовременной материальной помощи в связи со смертью Почетного гражданина для проведения траурных мероприятий

Фамилия ________________________________________________________________________

Имя _________________________________________________________________________ ___

Отчество ________________________________________________________________________

Адрес места жительства __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Домашний телефон _______________________________________________________________

Мобильный телефон ______________________________________________________________

Прошу выплатить материальную помощь для проведения траурных мероприятий в связи со смертью Почетного гражданина города Петропавловска-Камчатского

____________________________________________________________________ ____________

(Ф.И.О.)

в наличной (безналичной) форме (ненужное зачеркнуть)

Денежные средства прошу перечислить в: ______________________ (наименование кредитной организации)

на номер лицевого счета ___________________________________________________________

Даю согласие на обработку предоставленных мной персональных данных, осуществляемую без использования средств автоматизации, с целью исполнения Решения Городской Думы Петропавловск-Камчатского городского округа от 31.10.2013 N 144-нд "О порядке и условиях присвоения звания "Почетный гражданин города Петропавловска-Камчатского". За данную информацию несу полную ответственность.

Обязуюсь провести траурные мероприятия.

"___" __________ 20____ г. ___________________________________ (подпись)